Risco cardiovascular no paciente HIV-positivo

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A prevalência de doença cardiovascular, em especial a doença arterial coronariana (DAC), tem crescido nas pessoas portadoras do HIV. No início, este fenômeno foi atribuído à menor mortalidade e aumento de sobrevida. Contudo, com o passar do tempo, foi visto que a própria infecção pelo HIV e seu tratamento podem levar à aterosclerose prematura e maior risco de DAC e IAM. Estudos epidemiológicos mostram um risco médio de IAM 50% maior em homens com HIV quando comparados com controles pareados pelos fatores de risco tradicionais de DAC.

Quais seriam então os fatores não tradicionais que contribuem para aterosclerose prematura?

  • Inflamação crônica: é debatido qual o melhor marcador, pois o risco cardiovascular (RCV) está aumentado mesmo quando a carga viral está suprimida. Apesar de não ser um resultado unânime, em geral pacientes com maior carga viral e menor CD4, tratados ou não, apresentam maior RCV.
  • Terapia antirretroviral: é maior com uso de estavudina e os inibidores de protease (IP), que estão associados à ocorrência de síndrome metabólica. O risco é menor nos esquemas modernos nos quais o ritonavir é utilizado em baixa dose para potencializar outro IP. Por outro lado, retirar o IP do esquema antirretroviral está associado com aumento de mortalidade, inclusive cardiovascular!
  • Coinfecção pelo HCV: apesar de haver melhora da dislipidemia, provavelmente pelo dano hepático, o RCV em si é maior na coinfecção.

Como estimar o risco cardiovascular?

Oficialmente, devem-se utilizar calculadoras de estimativa do RCV, como a de Framingham e a da ASCVD/AHA/ACC.  Contudo, um excelente estudo de coorte recente mostrou que estas calculadoras subestimam o risco real. Ou seja, você pode não identificar o paciente de alto risco!!!

Neste estudo, 1272 homens com HIV foram acompanhados ao longo de 5 anos, a maioria (95%) em uso de terapia antirretroviral e apenas 15% com CD4 < 200 cél/mm³. Os três escores de risco estudados foram o de Framigham antigo (que mede apenas DAC/IAM), o risco global de Framingham e o adaptado pela ASCVD/AHA/ACC. Para todos, a estimativa foi inferior à taxa de eventos observada. E qual o grande problema? Neste estudo, nenhuma variável específica da infecção pelo HIV, como CD4 e carga viral, conseguiu melhorar a acurácia dos escores em predizer eventos cardiovasculares. Com isso, continuamos ainda sem uma ferramenta ideal.

Neste estudo, 1272 homens com HIV foram acompanhados ao longo de 5 anos, a maioria (95%) em uso de terapia antirretroviral e apenas 15% com CD4 < 200 cél/mm³. Os três escores de risco estudados foram o de Framigham antigo (que mede apenas DAC/IAM), o risco global de Framingham e o adaptado pela ASCVD/AHA/ACC. Para todos, a estimativa foi inferior à taxa de eventos observada. E qual o grande problema? Neste estudo, nenhuma variável específica da infecção pelo HIV, como CD4 e carga viral, conseguiu melhorar a acurácia dos escores em predizer eventos cardiovasculares. Com isso, continuamos ainda sem uma ferramenta ideal.

O que fazer?

Até melhor evidência estar disponível, a recomendação é utilizar os fatores de risco tradicionais, como indicados em outras doenças. Uma observação importante é quanto ao uso das estatinas: muitas têm interação no citocromo P450 e risco de interferir na eficácia e toxicidade dos esquemas antirretrovirais. Por isso, é melhor optar por estatinas com menor risco de interação, como pravastatina e pitavastatina. Em pacientes que não estejam usando um IP como parte do esquema, o risco de interação é menor, e é possível utilizar estatinas mais potentes como atorvastatina e rosuvastatina.

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Autor:

Referências:

  • Cardiovascular Risk Prediction Functions Underestimate Risk in HIV Infection. Virginia A. Triant, Jeremiah Perez, Susan Regan, Joseph M. Massaro, James B. Meigs, Steven K. Grinspoon and Ralph B. D’Agostino. Circulation. 2018;CIRCULATIONAHA.117.028975, originally published February 14, 2018. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028975
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