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Risco CV no paciente diabético: dicas para o manejo clínico (parte 1)

O diabetes melito é uma doença cuja prevalência está crescendo, em especial em países em desenvolvimento. No Brasil, em 2010, estima-se que havia 6,3% de diabéticos, um número 20% maior que na década anterior.

O DM é um dos principais fatores de risco para aterosclerose e, portanto, para eventos cardiovasculares, e a doença coronariana (DAC) é mais comum e mais grave no paciente diabético. Frisa-se que a presença de DM confere um risco cardiovascular tão grande quanto um IAM ou AVC prévio!

Além disso, o DM se apresenta comumente em um cluster de síndrome metabólica, acompanhado de obesidade visceral, hipertensão e dislipidemia, causando um boom no desenvolvimento das placas de ateroma – e é este perfil que aparecerá no seu consultório e você deve estar atento! Desse modo, todo médico que acompanha pessoas com DM deve ser capaz de diagnosticar precocemente a presença de DAC e saber como traçar um plano de prevenção e controle.

O paciente com sintomas anginosos típicos não apresenta muitos desafios quanto à escolha do acompanhamento: deve-se instituir tratamento para DAC e solicitar um exame de avaliação. Resumidamente, as opções são um teste funcional ou um anatômico. Na maioria das vezes, o teste funcional será a escolha inicial, sendo a avaliação anatômica reservada para pacientes com contra-indicações à testagem ou com marcadores de altíssimo risco, como dor recorrente apesar do tratamento clínico ou ECG basal com alterações isquêmicas típicas (ex: infraST horizontal em parede anterior).

Um alerta importante é a presença de sintomas atípicos ou isquemia silenciosa, mais comuns no DM. Por isso, você deve valorizar a dor torácica mesmo que ela não preencha todos os critérios para angina típica. Já o risco de isquemia silenciosa nos leva a uma avaliação mais criteriosa do paciente assintomático, como explicaremos a seguir.

No paciente assintomático, recomenda-se utilizar uma das calculadoras para estratificação do risco cardiovascular. As mais utilizadas no DM tipo 2 são o Escore de Risco Global de Framingham (ASCVD), a da Sociedade Brasileira de Cardiologia e a UKPDS, da Inglaterra.

O resultado do cálculo estratificará o paciente em um de três grupos: baixo risco, risco intermediário ou alto risco. Essa classificação será importante para orientar o tratamento, como detalhamos aqui, e para a escolha dos exames a serem solicitados. Na tabela abaixo estão os parâmetros que devem (ou podem) ser avaliados nos pacientes assintomáticos com DM.

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Avaliação de Rotina

Bioquímica e estimativa da taxa de filtração glomerular (CKD-EPI ou MDRD) A presença de doença renal crônica (DRC) aumenta ainda mais o risco de doença cardiovascular (CV).
Albuminúria Marcador de DRC e de disfunção endotelial – lesão “precursora” de aterosclerose.
PCRt Valores > 0,3 mg/dl, na ausência de doenças infecciosas ou inflamatórias, indica maior risco CV.
Eletrocardiograma Pode ser a primeira etapa de avaliação CV, pela simplicidade e baixo custo. É obrigatório naqueles que desejam realizar atividade física.
Índice Tornozelo-Braquial Apresenta boa acurácia para doença arterial periférica, sendo de realização simples e não invasiva.

Avaliação após análise individual

NT-proBNP Valores < 125 pg/ml apresentam alto valor preditivo negativo para eventos CV, mesmo na ausência de suspeita de ICC.
Teste ergométrico (ou outro teste funcional, caso haja contra-indicação ao exercício) O seu uso de rotina é questionável em indivíduos assintomáticos. Uma indicação aceita pela maioria dos autores é nos pacientes com DM de moderado a alto risco que desejam realizar atividade física. Há autores, ainda, que consideram seu uso no paciente com DM e risco muito alto para eventos CV.
Escore de cálcio Os resultados são excelentes como um exame preditor de risco CV. Seu limitador é o custo e a exposição à radiação. Pode ser particularmente interessante no indivíduo de risco intermediário, para avaliar se está mais próximo de um alto risco do que do baixo risco.
Espessamento médio-intimal Ótimo marcador de aterosclerose prematura, tem indicação semelhante ao escore de cálcio (refinar a estratificação de pacientes com risco intermediário), com a vantagem de menor custo e não exposição à radiação.

Na próxima semana, falaremos sobre o manejo farmacológico. Fique ligado!

Autor:

Bibliografia recomendada:

  • Saeed, A. & Ballantyne, C.M. Curr Cardiol Rep (2017) 19: 19. doi:10.1007/s11886-017-0831-4
  • Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Caroline S. Fox, Sherita Hill Golden, Cheryl Anderson, George A. Bray, Lora E. Burke, Ian H. de Boer, Prakash Deedwania, Robert H. Eckel, Abby G. Ershow, Judith Fradkin, Silvio E. Inzucchi, Mikhail Kosiborod, Robert G. Nelson, Mahesh J. Patel, Michael Pignone, Laurie Quinn, Philip R. Schauer, Elizabeth Selvin, Dorothea K. Vafiadis. Diabetes Care Sep 2015, 38 (9) 1777-1803; DOI: 10.2337/dci15-0012

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