Risco CV no paciente diabético: manejo farmacológico (parte 2)

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Em artigo recente, discutimos como avaliar o risco cardiovascular (RCV) do paciente diabético. O próximo passo é aplicar então estes resultados no seu tratamento! Para pacientes com DM e DAC estabelecida, a conduta é semelhante ao paciente com DAC e outras comorbidades. Por isso, nosso foco está na prevenção, especificamente, como lidar com o paciente diabético assintomático de risco moderado a alto na avaliação inicial.

Medidas não farmacológicas: são sempre o primeiro passo. E, infelizmente, são (quase) sempre negligenciadas. A nutrição, a manutenção do peso ideal e a atividade física regular formam o tripé da vida saudável. Como exemplo, pesquisa recente demonstrou que índios amazônicos apresentaram “os corações mais saudáveis do mundo”. Sabe o que eles tinham de diferente? O tripé! Veja na tabela abaixo o que recomendar para seu paciente.

Nutrição Aumente o consumo de frutas, vegetais e produtos integrais / com fibra.
A dieta do mediterrâneo apresentou excelente resultado para prevenção CV e controle glicêmico.
Não abuse do sal! Limite a 2g/sódio/dia (cerca 6g/sal cozinha/dia).
Obesidade No paciente com DM e IMC > 35 kg/m², considere cirurgia bariátrica!
O alvo é IMC 18 a 25 kg/m², mas se você perder 5% do peso corporal e sustentar, já é um excelente resultado! (isto é, não crie metas surreais, mas sim objetivos factíveis e de longo prazo).
Exercícios Evite o sedentarismo. Se o seu trabalho é sentado, levante e ande por 5 min a cada 30 min sentado.
Faça exercícios aeróbicos e de resistência, 150 min/sem, no mínimo 3x/sem.
Tabagismo O cigarro deve ser abandonado! O paciente com DM pode utilizar estratégia com adesivo ou farmacológica (tanto bupropiona como vareniclina).

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Medidas farmacológicas:

AAS: em uma meta-análise sobre o uso do AAS na prevenção primária, houve redução no risco combinado de eventos cardiovasculares (risco relativo 0,90 [0.81-0.99]), sem aumento no risco de sangramento. Contudo, a magnitude do efeito não foi grande e há muitos pesquisadores que questionam o risco de sangramento. A maioria das diretrizes internacionais, como a ADA (EUA) e a SBC (Brasil), recomendam o AAS em diabéticos cujo risco de eventos cardiovasculares (estimado pelas calculadoras) seja > 10%, o que inclui a maioria dos pacientes > 50 anos de idade com mais um fator de risco para aterosclerose.

Estatina: apesar de algumas controvérsias desde a última diretriz dos EUA sobre dislipidemia, o tratamento do paciente com DM ainda é ponto pacífico – todo paciente diabético com mais de 40 anos deve fazer uso de doses moderadas de estatina (5-10 mg de rosuvastatina ou 10-40 mg atorvastatina). Caso haja manifestação de doença cardiovascular, a dose deve ser a máxima tolerada (20-40 mg de rosuvastatina ou 40-80 mg atorvastatina). Não há, até o momento, medicações aprovadas com benefício clínico real em aumentar o HDL. Além disso, os fibratos só devem ser prescritos para pacientes com triglicerídeos > 400-500 mg/dl, pois não conferem grandes benefícios cardiovasculares e têm risco de interação medicamentosa (miopatia) quando associados com estatinas.

Pressão arterial: tema ainda muito discutido, principalmente após as publicações dos estudos ACCORD-BP e SPRINT. Recentemente, publicamos um texto sobre o assunto e sugerimos a leitura. A posição oficial da maioria das diretrizes é uma meta < 140/90 mmHg, considerando < 130/80 mmHg em alguns casos. A droga de primeira escolha são os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), pois previnem complicações cardiovasculares bem como nefropatia. Os betabloqueadores são em geral bem tolerados, especialmente os mais modernos como carvedilol e bisoprolol, e são indicados nos pacientes com DAC e/ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

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