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Pesquisadores reavaliam o papel do fenofibrato como redutor do risco cardiovascular em diabéticos

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Pacientes com diabetes tipo 2 estão em alto risco de doença cardiovascular, em parte devido à hipertrigliceridemia e ao HDL reduzido. O fenofibrato era a grande esperança para redução desse risco em pacientes tratados com estatinas, mas o estudo ACCORD não encontrou evidências que sustentassem essa hipótese. Agora, 5 anos depois,  pesquisadores analisaram novamente a questão.

Os resultados deste follow-up confirmaram em grande parte os resultados originais. Com uma média de 9,7 anos de dados, ainda não havia evidência de eficácia do fenofibrato (embora apenas 4% dos participantes continuaram com o fármaco após o final do estudo).

Permaneceu também uma associação altamente significativa do fenofibrato com um risco no resultado primário combinado de infarto do miocárdio e AVC em mulheres (P = 0,003). O fármaco apresentou melhora, com significância limítrofe, em pacientes com dislipidemia.

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Dr. Ronaldo Gismondi, doutor em Medicina e professor de Clínica Médica na Universidade Federal Fluminense, fala mais sobre o estudo ACCORD e os resultados da nova análise:

“O estudo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) incluiu 10 mil pacientes com diabetes melito tipo 2 (DM2) e comparou dois grupos: controle glicêmico “tradicional” (alvo A1c 7,0 a 7,9%) vs controle glicêmico intensivo (alvo A1c 6,0%).

Apesar da redução da microalbuminúria no grupo “intensivo”, não houve diferença na piora da função, retinopatia ou neuropatia, isto é, nas complicações microvasculares do DM. Também não houve diferença nos desfechos cardiovasculares entre os grupos. Todavia, o estudo teve que ser interrompido, devido a um excesso de mortalidade no grupo “intensivo”, e todos os pacientes mantiveram o tratamento “tradicional” para DM2.

Por outro lado, o estudo também avaliou outras duas intervenções: fibrato versus placebo e controle “intensivo” (PAS < 120 mmHg) versus tradicional (PAS < 140 mmHg) da pressão arterial. No aspecto dos lipídeos, o fibrato promoveu aumento do HDL e redução dos triglicerídeos. Contudo, não houve redução da mortalidade cardiovascular, IAM ou AVC.

O artigo de nossa reportagem são os resultados de 5 anos de folllow up destes pacientes. Uma análise post hoc sugere que os pacientes com triglicerídeos basais aumentados (> 204 mg/dl) e HDL reduzido (< 34 mg/dl) poderiam se beneficiar; contudo, este dado secundário é muito sujeito a viés e não deve ser valorizado. A mensagem clínica principal continua a mesma: todo diabético deve receber estatina em dose moderada a alta com objetivo de reduzir risco de AVC e morte. Os fibratos só entram se os triglicerídeos foram > 400 mg/dl, a fim de reduzir o risco de pancreatite.

No aspecto da hipertensão, também não houve diferença significativa no desfecho combinado de morte, IAM e AVC. Pelo contrário, o grupo de tratamento “intensivo” da PA aumentou o risco de hipotensão e eventos adversos. Em uma análise secundária, houve apenas redução do risco de AVC (e não IAM ou morte) no grupo “intensivo”. E isso foi suficiente para começar uma grande discussão se deveríamos manter a meta de PAS em diabéticos <120/130 ou mudar para o alvo padrão de < 140 mmHg.

Além do risco de eventos adversos, o NNT (número necessário para tratar) para prevenir 1 caso de AVC seria de 89 pacientes. Como vocês lembram, NNT acima de 50 em geral não são muito favoráveis, principalmente em um cenário de maior risco no grupo de tratamento. E por isso esse resultado levou a maioria das sociedades de hipertensão e cardiologia a propor meta universal de PAS < 140 mmHg, seja o paciente diabético ou não.

Só que ano passado… “o império contra-atacou”! Uma metanálise publicada na revista Lancet sugeriu que pacientes de alto risco se beneficiariam de PAS menor, em torno de 120 mmHg. Além disso, o estudo SPRINT mostrou, em pacientes sem DM mas com alto risco cardiovascular, um benefício com alvo de PAS em torno de 120 mmHg, medida por um método oscilométrico (aparelho automático/eletrônico e não o manual!). E a confusão recomeçou, com parte dos pesquisadores voltando à velha opinião de uma meta de PA menor em diabéticos e outros pacientes de maior risco cardiovascular.

Desse modo, recomendamos que você leia o resumo e/ou interpretação crítica destes estudos e individualize a decisão. Um paciente que consiga uma PAS < 120 mmHg com poucos anti-hipertenvisos e sem efeito adverso, tem potencial de maior benefício. Mas os DM mais idosos, com mais comorbidades, cuja PAS tenha controle mais difícil, com necessidade de vários fármacos, ou que apresentem efeitos colaterais das medicações, provavelmente deverão ter como meta a PAS < 140 mmHg”, finaliza Dr. Ronaldo.

Referências:

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