Riscos do alívio: diretrizes para prescrição de opioide

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Devido ao aumento nos relatos de overdose por opioide e seu uso na prática clínica nos EUA, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) lançou uma série de recomendações para prescritores, na tentativa de diminuir o uso e abuso do medicamento. Como o abuso de opioides é uma preocupação global, e também crescente na saúde brasileira, resumimos a publicação em 12 recomendações:

  1. No contexto da dor crônica, o tratamento não farmacológico e o tratamento farmacológico com medicamentos não opioides são preferíveis. O tratamento com opioides deve ser considerado apenas quando os benefícios superam os riscos do uso contínuo do medicamento, especialmente em pacientes refratários. Caso optado por iniciar tratamento opioide, o mesmo deve ser mantido em conjunto com outros medicamentos não opioides e com tratamento não farmacológico, na tentativa de garantir a menor dose necessária do medicamento.
  2. Na etapa pré-terapêutica, ao planejar o tratamento, deve-se estabelecer metas de melhora da dor e função para todos os pacientes, considerando a descontinuação do medicamento caso os benefícios não compensarem os riscos. Ou seja, o tratamento só deverá ser mantido se houver melhora substancial.
  3. O planejamento terapêutico deve incluir ampla orientação ao paciente dos riscos conhecidos e da importância do uso responsável da medicação. Estes conceitos devem ser continuamente revistos e reforçados no seguimento dos pacientes.
  4. No início do tratamento, deve-se optar por opioides de ação imediata em detrimento dos opioides de liberação prolongada, e deve-se prescrever a menor dosagem eficaz, com reavaliação cuidadosa do aumento da dose, dos riscos e benefícios da mesma.
  5. Riscos individuais devem ser considerados ao aumentar a dose para ≥50 equivalentes de miligrama de morfina (MME) por dia e devem evitar aumentar a dosagem para ≥ 90 MME/dia. Caso seja necessário doses ≥ 90 MME/dia deve-se justificar cuidadosamente a decisão.
  6. O uso prolongado de opioides geralmente se inicia no tratamento de um quadro agudo. Portanto, quando necessário o uso do mesmo no tratamento de alguma doença aguda, prescrever a menor dose efetiva de um opioide ação imediata e não prescrever quantidade de comprimidos maior do que a necessária para o tratamento. Geralmente, 3 dias de tratamento são suficientes e mais de 1 semana é raramente necessário, e deve ser desencorajado.
  7. Deve-se reavaliar riscos e benefícios do tratamento após 1-4 semanas do início do mesmo, e, a seguir, no mínimo a cada 3 meses ou com maior frequência. Se os benefícios não superam os riscos, considerar aumentar a dose de outros medicamentos, ou tratamentos adjuvantes, na tentativa de diminuir a dose do opioide e até suspender a medicação.
  8. Incorporar no plano de tratamento estratégias para diminuir o risco, incluindo considerar oferecer naloxona na presença de fatores que aumentam o risco de sobredosagem, tais como: histórico de overdose, história de abuso da substância, doses ≥50 MME/dia ou utilização simultânea de benzodiazepínicos.
  9. Deve-se revisar o histórico de prescrições de substâncias controladas e determinar se o paciente está recebendo associações perigosas que o colocam em alto risco de sobredosagem, tanto no início do tratamento como, pelo menos, a cada 3 meses.
  10. Recomenda-se utilizar rastreio toxicológico de drogas na urina em todos os pacientes a iniciar tratamento com opioides, e recomenda-se avaliar manter o rastreio anualmente. Busca-se, com isso, detectar o uso de outros medicamentos e drogas ilícitas que influenciariam no tratamento.
  11. Deve-se, sempre que possível, evitar a co-prescrição de opioides e benzodiazepínicos.
  12. Em caso de abuso do uso de opioides, deve-se iniciar tratamento baseado em evidências, com buprenorfina ou metadona.

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Referências Bibliográficas:

  • CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain. Estados Unidos, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65(RR-1):1-49.
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