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Sarampo: novo panorama sobre a doença no Brasil

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O sarampo é uma doença infecciosa altamente contagiosa, cuja etiologia é o paramixovírus. Apesar de ser considerada uma “doença comum da infância”, não pode ser considerada banal, pois é grave e pode evoluir com complicações e levar ao óbito 1,2. É considerado um relevante problema de saúde pública, especialmente em áreas endêmicas, como Ásia e Europa, onde é causa de constantes surtos2. Nos Estados Unidos, o estado de Washington declarou, recentemente, estar vivenciando o pior surto de sarampo em mais de duas décadas. Surtos de sarampo surgiram também em outros nove estados americanos neste inverno3.

No Brasil, surtos de sarampo ocorreram em 2013 no Estado de Pernambuco e em 2014 no Ceará. No entanto, como resultado das ações de vigilância, laboratório e imunizações, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) concedeu ao Brasil, em 2016, o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo, declarando a região das Américas livre da doença. Desde então, nenhum caso de sarampo foi registrado até janeiro de 2018, quando incidentes provenientes da Venezuela levaram a surtos no Amazonas e em Roraima, regiões onde a cobertura vacinal estava aquém dos 95% recomendados.

Dessa forma, o país corre risco de perder o certificado de erradicação do vírus. Mais recentemente, o Estado do Pará registrou 62 casos da doença até o dia 28 de janeiro, segundo informações do Ministério da Saúde. No total, são 10.302 casos confirmados da doença em 11 estados brasileiros, incluindo o Rio Grande do Sul, São Paulo, Mato Grosso e Rio de Janeiro2,4.

Diante deste novo cenário, as Sociedades Brasileiras de Pediatria (SBP), de Imunizações (SBIm) e de Infectologia (SBI) emitiram nota técnica conjunta, em 15 de fevereiro de 2019, posicionando-se em relação ao sarampo no Brasil2,5. Os tópicos desta nota são referentes ao diagnóstico, notificação e prevenção do sarampo no Brasil2.

O quadro clínico do sarampo é caracterizado pela presença de:

  • Febre alta (TAX ≥38,5°C);
  • Exantema maculopapular generalizado;
  • Tosse;
  • Coriza;
  • Conjuntivite;
  • Manchas de Koplik2.

As manifestações clínicas do sarampo podem ser divididas em três períodos:

1. Período de infecção

Período prodrômico:

  • Duração de três dias;
  • Febre;
  • Tosse produtiva;
  • Coriza;
  • Conjuntivite com fotofobia e lacrimejamento – ocasionalmente pode ser observada na uma linha marginal transversal (linha de Stimson) na conjuntiva palpebral inferior;
  • No final deste período, podem ser visualizadas as manchas de Koplik;
  • No quarto dia, aparece o exantema cutâneo, que em três dias atinge todo o corpo e ocorre concomitantemente à piora da prostração2.

Período toxêmico:

  • Superinfecção viral ou bacteriana é facilitada pelo comprometimento da resistência do hospedeiro à doença;
  • São frequentes as complicações, principalmente em crianças de até dois anos de idade, especialmente as desnutridas e os adultos jovens2.

Período de remissão:

  • Redução dos sintomas, com declínio da febre;
  • O exantema passa a ser escurecido, castanho-acinzentado, podendo surgir descamação furfurácea2.

Complicações:

  • Sinal de alerta: febre por mais de três dias após o aparecimento do exantema – pode indicar o aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas, que pode ocorrer mesmo após o 20º dia de doença.
  • Panencefalite esclerosante subaguda (PESS) – doença neurodegenerativa rara, fatal. Pode se desenvolver de sete a dez anos após a infecção. Caracteriza-se por deterioração intelectual, convulsões e mioclonias. Evolui para descerebração espástica e óbito2.

Diagnóstico laboratorial:

  • Detecção de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até quatro semanas depois do surgimento do exantema.
  • Anticorpos IgG podem, eventualmente, ser detectados na fase aguda da doença. Permanecem detectáveis ao longo da vida.
  • Para detecção de anticorpos são utilizados:
    – Ensaio imunoenzimático (ELISA): dosagem de IgM e IgG − utilizado na saúde pública no Brasil;
    – Inibição de hemaglutinação (IH): dosagem de anticorpos totais;
    – Imunofluorescência (IF): dosagem de IgM e IgG;
    – Neutralização em placas: detecção de anticorpos específicos;
    – RT-PCR: biologia molecular para identificar o vírus em qualquer material orgânico.

Todos estes testes possuem sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.

  • Amostras oportunas: coletadas entre o primeiro e o 28º dia do aparecimento do exantema;
  • Amostras tardias: coletadas após o 28º dia, mas também devem ser enviadas ao laboratório2.

Quando o teste IgM é reagente ou inconclusivo, com suspeita ou não da doença, deve haver notificação imediata para que a investigação continue e haja coleta de segunda amostra de sangue (obrigatória para a classificação final). A segunda amostra de sangue deve ser colhida entre 20 e 25 dias após a coleta da primeira amostra.

A nota técnica ressalva que, para a vigilância epidemiológica correta, também é necessária coleta de espécimes clínicos para a identificação viral por genotipagem, diferenciando um caso autóctone de um caso importado ou ainda relacionado ao vírus vacinal. O paramixovírus também pode ser detectado em urina, secreções nasofaríngeas, sangue, líquor e tecidos, pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). Estas amostras devem ser coletadas até o quinto dia a partir do início do exantema2. De acordo com a nota emitida, o sarampo é doença de notificação compulsória2.

Leia maisSarampo: veja as orientações para o manejo do paciente com a doença

Em relação à vacinação, a nota enfatiza que, na rede pública, são utilizadas vacinas tríplices e que, para crianças com menos de cinco anos de idade, também está disponível a vacina tetra viral. Já na rede privada, estão disponíveis as vacinas tríplices e tetra virais. Pacientes com histórico confirmado da doença não precisam se vacinar. Em caso de dúvidas, a vacinação está recomendada; só serão considerados vacinados aqueles que tiverem o registro da vacinação, caso contrário, é recomendada a aplicação de uma ou duas doses, de acordo com situação vacinal conferida2.

A nota relata em quais situações a vacinação deve ser rotineira:

  • Crianças: duas doses aos 12 e 15 meses de idade, podendo ser realizada com as vacinas tríplice viral ou tetra viral;
  • Crianças, adolescentes e adultos que não receberam essas doses na infância e que não tiveram sarampo, devem ser vacinados a qualquer momento: duas doses com intervalo mínimo de 30 dias entre elas. A vacina tetra viral pode ser utilizada naqueles suscetíveis à varicela com idade até 12 anos. O Ministério da Saúde disponibiliza duas doses da vacina para todos com até 29 anos de idade e dose única para aqueles 30 a 49 anos2.

A vacinação está contraindicada nas seguintes situações: gestantes (NÃO está contraindicada em nutrizes, inclusive pode ser administrada no pós-parto imediato); pacientes imunodeprimidos; crianças expostas ou infectadas pelo HIV com sintomatologia grave e/ou imunossupressão grave (CD4 < 15% em pacientes com idade igual ou inferior a cinco anos e CD4 < 200 cel./mm3 para crianças > cinco anos); adultos com HIV/SIDA com CD4 <200; história de alergia grave após aplicação de dose anterior das vacinas ou a algum de seus componentes2.

A nota técnica descreve que “a maioria das crianças com história de reação anafilática a ovo não tem reações adversas às vacinas e, mesmo quando a reação é grave, não há contraindicação ao uso da vacina tríplice ou tetra viral” e que a vacina tríplice viral produzida pelo laboratório Serum Institute of India contém traços de lactoalbumina e está contraindicada em crianças com alergia grave à proteína do leite de vaca. Aquelas com intolerância à lactose podem utilizar essa vacina, sem riscos”2.

A nota cita as seguintes situações em que é recomendado o adiamento da vacinação:

  • Pacientes de quimioterapia antineoplásica só devem ser vacinadas três meses após a suspensão do tratamento;
  • Pacientes em uso de outras drogas imunossupressoras, inclusive biológicos, devem ser avaliadas pelo médico quanto ao risco da interrupção do tratamento e o intervalo mínimo (que depende da droga em uso) necessário para a aplicação da vacina;
  • Pacientes que receberam transplante de medula óssea só podem ser vacinadas de 12 a 24 meses após o procedimento;
  • Após uso de imunoglobulina, sangue e derivados a vacinação deverá ser adiada por três a 11 meses, dependendo do hemoderivado e da dose administrada;
  • É aconselhável evitar a gravidez por 30 dias após a vacinação. Caso a vacinação ocorra inadvertidamente durante a gestação, ou antes deste período, a gestante deve ser tranquilizada, pois o risco é teórico, não havendo relatos na literatura de problemas decorrentes a esse tipo de situação;
  • Pacientes com doenças agudas febris moderadas ou graves até a resolução do quadro2.

Os efeitos adversos da vacinação incluem:

  • Reações locais: ardência, vermelhidão, dor e formação de nódulo;
  • Febre alta (maior que 39,5⁰C);
  • Convulsão febril;
  • Cefaleia, irritabilidade, febre baixa, lacrimejamento, vermelhidão dos olhos e coriza;
  • Manchas vermelhas no corpo;
  • Linfadenopatia;
  • Meningite;
  • Encefalite;
  • Manifestações hemorrágicas, como púrpura trombocitopênica, foram descritas na proporção de um caso para 30 a 40 mil vacinados, com evolução benigna entre 12 a 25 dias após a vacinação, contraindicando outras doses da vacina tríplice viral;
  • Dor articular ou artrite;
  • Parotidite;
  • Anafilaxia: rara. Ocorre, geralmente, nos primeiros 30 minutos depois da administração da vacina, contraindicando doses subsequentes2.

Em caso de surtos, a vacinação de bloqueio de surto é crucial para o controle do mesmo. Deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência em até 72 horas após o contato. Daí a importância da notificação de casos suspeitos. Em casos de surto ou de contato com paciente com suspeita de sarampo, lactentes a partir de seis meses deverão ser vacinados.

Contudo esta dose não deverá ser considerada como válida, e, portanto, estes lactentes precisarão receber as doses dos 12 e 15 meses de idade. A nota enfatiza que a saúde pública tem como estratégia, a vacinação em massa com prioridade para os menores de cinco anos2.

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Autor:

Referências:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html

  1. Marques, H. H. S.; Sakane, P. T. Viroses exantemáticas. In: Tratado de Pediatria. In: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2. ed. Barueri, Manole: 2017. Volume 1, Cap. 14, p.985-93.
  2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nota técnica conjunta. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/1NOTA_TECNICA_CONJUNTA_SBIM-SBP-SBI-_sarampo-jul18__002_.pdf. Acesso em: 18 fev 2019.
  3. The Washington Post. ‘It will take off like a wildfire’: The unique dangers of the Washington state measles outbreak. 2019. Disponível em: https://www.washingtonpost.com/national/health-science/it-will-take-off-like-a-wildfire-the-unique-dangers-of-the-washington-state-measles-outbreak/2019/02/06/cfd5088a-28fa-11e9-b011-d8500644dc98_story.html?noredirect=on&utm_term=.37d5a45bbde0. Acesso em: 18 fev 2019.
  4. O Globo – Ciência e Saúde. Com surto de sarampo no Pará, Brasil corre risco de perder certificado de erradicação da doença. 2019. Disponível em: https://g1.globo.com/ciencia-e-saude/noticia/2019/02/14/com-surto-de-sarampo-no-para-brasil-corre-risco-de-perder-certificado-de-erradicacao-da-doenca.ghtml. Acesso em: 18 fev 2019.
  5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Sociedades de Pediatria, de Imunizações e de Infectologia emitem nota conjunta sobre sarampo. 2019. Disponível em: http://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/sociedades-de-pediatria-de-imunizacoes-e-de-infectologia-emitem-nota-conjunta-sobre-sarampo/. Acesso em: 18 fev 2019.

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