A fibrilação atrial (FA), embora não aumente a mortalidade por si só, leva a piora de capacidade funcional e da qualidade de vida em decorrência de sintomas, sendo preferível optarmos por controle de ritmo através de anticoagulante, ao invés de controle de frequência na maioria dos pacientes.
O método de escolha é a cardioversão e para sua realização está indicada a prevenção de eventos tromboembólicos com uso de anticoagulante. Nos últimos anos, o anticoagulante oral direto (DOAC) tem ganhado cada vez mais espaço, com manejo mais fácil da anticoagulação comparado aos antagonistas de vitamina K (AVK).
Quando o paciente apresenta FA há mais de 48 horas, a anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão e por 4 semanas após. Estudos que avaliaram o procedimento especificamente neste contexto são poucos e com baixo poder estatístico para avaliar desfechos clínicos relevantes. Todos os estudos comparam AVK com DOAC como um grupo, sem avaliar cada anticoagulante isoladamente. Baseado nisso, foi feita uma metanálise para avaliar também cada medicação de forma isolada.
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Métodos do estudo
Foi um estudo de metanálise, com pesquisa nas principais bases de dados (Cochrane, PubMed, Scopus e Web Of Science) até janeiro de 2023. Os critérios de inclusão foram estudos controlados e randomizados ou observacionais que compararam DOAC com AVK, estudos que relataram acidente vascular cerebral (AVC), acidente isquêmico transitório (AIT) ou embolia sistêmica (ES) e complicações por sangramento maior no seguimento pós cardioversão. A qualidade dos estudos foi avaliada com ferramentas específicas.
Resultados
Após análise dos estudos encontrados, 22 foram incluídos na metanálise. Todos os estudos randomizados tinham qualidade metodológica alta e não tinham risco de viés. Os estudos observacionais eram semelhantes nos critérios de seleção e desfechos, porém alguns tinham características de base dos pacientes diferentes entre si.
Dos 22 estudos, 5 eram ensaios clínicos randomizados e 17 eram estudos observacionais. O número total de coortes foi 66, sendo 11 com apixabana, 15 dabigatrana, 5 edoxabana, 12 rivaroxabana, 1 agregou dados de todos os DOAC e 22 com AVK. O número total de procedimentos com apixabana foi 2195, com dabigatrana 4104, edoxabana 1544, rivaroxabana 2537, com dados agregados dos DOAC 1330 e com varfarina 12612.
Quase a totalidade dos pacientes tiveram avaliação para risco de eventos tromboembólico e risco de sangramento. O seguimento médio pós procedimento foi 42 dias e 73% dos estudos tiveram seguimento de 60 dias.
O número total de eventos tromboembólicos foi 135, sendo 52 com DOAC e 83 com AVK, com incidência de 2,12 por 100-pessoas-ano no grupo DOAC e 2,91 por 100-pessoas-ano no grupo AVK. Ocorreram 165 episódios de sangramento maior, sendo 60 no grupo DOAC e 105 no AVK, com incidência de 2,33 por 100-pessoas-ano no grupo DOAC e 3,53 por 100-pessoas-ano no grupo AVK.
Como análise de eficácia e segurança dos DOAC comparado aos AVK, foi encontrado OR de 0,92 (0,63-1,33; p = 0,645) e 0,58 (0,41-0,82; p = 0,002) respectivamente para eventos tromboembólicos e sangramento.
Não houve associação de eventos tromboembólicos com nenhuma medicação específica e houve redução significativa de sangramento nos estudos observacionais. Ao se comparar os DOAC entre si, não houve diferença estatística, tanto para eventos tromboembólicos quanto para sangramento.
Comentários
Estudos randomizados comparando essas estratégias na cardioversão elétrica são difíceis de serem realizados, principalmente porque a incidência dos desfechos é bastante baixa. Esse foi o primeiro estudo que comparou os DOAC entre si neste cenário e parece que eles têm efeito protetor semelhante entre si, sem aumento do risco de sangramento.
Conclusão
Esta metanálise não encontrou diferença em eventos tromboembólicos ao comparar pacientes que foram submetidos a cardioversão elétrica em uso de DOAC ou AVK, porém, o grupo que usou DOAC teve menor risco de sangramento. A comparação de apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana, separadamente, a AVK não mostrou diferença nos resultados, assim como a comparação dos DOAC entre si.
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Os DOAC são eficazes e seguros, inclusive com menor sangramento que AVK, no contexto da cardioversão elétrica para FA, e não parece haver diferença de um DOAC para outro. Sendo assim, sua escolha depende mais do contexto clínico individual do paciente.
9 abr. 2024 
4 min. 
