Anestesiologia

Sepse: dexmedetomidina ou propofol para sedação em pacientes em ventilação mecânica?

Tempo de leitura: 4 min.

Em fevereiro de 2021, o estudo Dexmedetomidine or Propofol for Sedation in Mechanically Ventilated Adults with Sepsis foi publicado no NEJM. O objetivo deste trabalho foi comparar os desfechos clínicos com o uso de Dexmedetomidina (Precedex®️) ou Propofol, drogas usualmente utilizadas para sedação em pacientes de UTI em ventilação mecânica.

Leia também: Conteúdos novos em Covid-19: Intubação na Escassez de Sedativo e Sedação na Escassez de Medicamentos

O propofol é um agonista do receptor GABA, amplamente utilizado em terapia intensiva para sedação de pacientes em ventilação mecânica, ou para anestesia em procedimentos invasivos. É uma droga de rápido início de ação, além de ser amplamente disponível. A dexmedetomidina, por sua vez, é um agonista alfa-2 adrenérgico de ação central, com propriedades analgésicas e ansiolíticas, que possui a propriedade de não inibir o drive respiratório (ao contrário do propofol). In vitro, esta droga apresenta efeito anti-inflamatório e imunomodulatório, o que poderia ser benéfico em pacientes com sepse. Ambas têm meia vida curta e eliminação renal, o que facilita o desmame dessas medicações.

Em relação a efeitos adversos, o propofol é reconhecidamente cardiodepressor (causa bradicardia e hipotensão), além de apresentar o risco da síndrome de infusão do propofol, quando usado em doses altas e por períodos prolongados (veja mais sobre esse assunto). A dexmedetomidina também pode causar bradicardia e hipotensão, porém com uso de doses proporcionalmente mais elevadas.

Estudos anteriores já haviam comprovado que a sedação contínua com dexmedetomidina é superior a sedação com benzodiazepínicos em pacientes sépticos, reduzindo o tempo de ventilação mecânica, com melhor custo-efetividade para os sistemas de saúde.

Tome as melhores decisões clinicas, atualize-se. Cadastre-se e acesse gratuitamente conteúdo de medicina escrito e revisado por especialistas
Cadastrar Login

Características do estudo

O estudo foi multicêntrico (com participação de 13 centros nos EUA) e duplo cego. Os médicos e pesquisadores não sabiam para qual droga cada paciente havia sido randomizado; apenas as enfermeiras do estudo podiam titular as doses dos sedativos. O desfecho primário analisado foi: “dias vivos sem delirium ou coma, nos primeiros 14 dias do período de intervenção”.

Os desfechos secundários foram dias livres de ventilação mecânica no 28º dia; mortalidade em 90 dias; e avaliação de déficit cognitivo, ajustado para idade, em 6 meses.

Os pacientes estudados foram adultos com sepse admitidos em UTI, um grupo com alto risco de evolução para SDRA e necessidade de sedação endovenosa contínua. Foram excluídos do estudo pacientes que já estavam em ventilação mecânica (VM) há mais de 96 horas; em uso de bloqueador neuromuscular por mais de 48 horas; aqueles com disfunção cognitiva prévia ou deficiência sensorial; pacientes com outras indicações para uso de benzodiazepínicos (crise convulsiva ou abstinência alcoólica, por exemplo); BAV de 2º ou 3º graus; gestantes; moribundos; alérgicos a alguma das drogas do estudo; e aqueles com perspectiva de melhora rápida da disfunção orgânica.

Saiba mais: Analgesia e sedação em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

Os 422 pacientes inicialmente incluídos no estudo foram randomizados em 2 grupos, cada um com uma das seguintes estratégias de sedação: dexmedetomidina (0,2 a 1,5 micrograma/kg de peso por hora) ou propofol (5 a 50 micrograma/ kg de peso por minuto). O ajuste de doses foi guiado pela Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS), objetivando um grau de sedação leve (RASS entre -2 e 0) — ver Tabela 1 abaixo.

Tabela 1 – Richmond Agitation–Sedation Scale (RASS) – Traduzido para o português.

Richmond Agitation–Sedation Scale (RASS)
0 Alerta e calmo
-1 Sonolento (mantém contato visual por mais de 10 segundos)
-2 Sedação leve (acorda brevemente ao chamado, porém mantém contato visual  por menos de 10 segundos)
-3 Sedação moderada (movimento ou abertura ocular ao estímulo da voz, sem manter contato visual)
-4 Sedação profunda (sem resposta ao estímulo verbal, porém com movimento ou abertura ocular ao estímulo físico)
-5 Coma (sem resposta aos estímulos verbais ou físicos)

Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significativa em relação aos desfechos primários ou secundários, entre os grupos estudados.

O grupo que recebeu dexmedetomidina apresentou mediana ajustada de 10,7 dias vivos sem delirium ou coma (IC 95% 8,5 a 12,5). Já o grupo que recebeu propofol, a mediana ajustada foi de 10,8 dias (IC 95%  8,7 a 12,6) (odds ratio, 0,96; 95% CI, 0,74 a 1,26; P=0,79).

Em ambos os grupos, 25% dos pacientes apresentaram declínio cognitivo importante após 6 meses de alta da UTI (avaliado através de aplicação de questionário por telefone), em relação à população normal.

O perfil de segurança de ambas medicações também foi similar.

Os hospitais participantes utilizaram um protocolo pré-definido para auxiliar no manejo da dor, agitação e delirium na UTI – o ABCDE bundle, que já havia se mostrado eficaz em reduzir a mortalidade de pacientes com necessidade de sedação contínua.

Tabela 2 – ABCDE Bundle. Algumas referências incluem a letra “F”, que significa participação dos familiares no cuidado do paciente dentro da UTI.

ABCDE Bundle
A e B – awakening and breathing coordination Despertar diário da sedação
C – choice of sedation Escolha da sedação mais apropriada
D – delirium monitoring and management Prevenção e manejo do delirium
E – early mobility Mobilização precoce no leito

Conclusão

Neste trabalho, a dexmedetomidina não foi superior ao propofol para uso na sedação contínua de pacientes sepse em ventilação mecânica, respeitando-se as doses e os perfis de segurança das medicações. A escolha por propofol ou dexmedetomidina não interferiu no prognóstico cognitivo destes pacientes, assim como não alterou a mortalidade, dias livres de VM ou disfunção neurológica aguda nos primeiros 14 dias de uso.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Hughes CG, et al., for the MENDS2 Study Investigators. Dexmedetomidine or Propofol for Sedation in Mechanically Ventilated Adults with Sepsis. N Engl J Med. 2021;384:1424-1436. doi: 10.1056/NEJMoa2024922
  • Jakob SM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012 Mar;307(11):1151-60. doi: 10.1001/jama.2012.304
Compartilhar
Publicado por
Carolina Wermelinger Erthal

Posts recentes

Existe relação entre os parâmetros do plaquetograma e a mortalidade por Covid-19?

Estudo foi realizado para avaliar uma possível relação entre mortalidade intra-hospitalar por Covid-19 e valores…

14 horas atrás

Whitebook: MCCP – Método clínico centrado na pessoa

Em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do  Whitebook Clinical Decision vamos falar um pouco…

18 horas atrás

Proposta de nomenclatura universal para insuficiência cardíaca (IC)

As definições da insuficiência cardíaca (IC) são extremamente heterogêneas, isso dificulta definir a doença para…

1 dia atrás

Miopatias em pacientes adultos com hipotireoidismo

Pacientes com hipotireoidismo mais grave ou não tratados têm maior probabilidade de desenvolver doença muscular…

2 dias atrás

Você ainda se lembra das manifestações oftalmológicas da Zika congênita? 

Em artigo publicado em maio de 2021, Ventura at al. relataram as manifestações oftalmológicas da…

2 dias atrás

Covid-19: gestantes e puérperas que tomaram a primeira dose da vacina Astrazeneca

Algumas gestantes apresentaram desfechos desfavoráveis por eventos tromboembólicos após a vacinação com a vacina Astrazeneca/Oxford.

2 dias atrás