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Sepse tem relação com ocorrência de doença cardiovascular a longo prazo?

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A sepse resulta de um descontrole na resposta inflamatória e sistema imune e leva a alterações também nos sistemas de coagulação, função endotelial, metabolismo e outras vias potencialmente danosas. Muitas dessas alterações também contribuem para a patogênese de doença cardiovascular (DCV), e em teoria, a sepse poderia acelerar o desenvolvimento dessas doenças, com ocorrência de aterosclerose mais acelerada, trombose e injuria miocárdica. 

Isso vem sendo evidenciado em alguns estudos experimentais e de coorte, porém não sabemos por quanto tempo esses efeitos podem permanecer e os estudos sobre o assunto tem muita variabilidade nas características dos pacientes, seleção de desfechos e desenho, o que limita a interpretação e aplicabilidade dos resultados.

Foi feita então um revisão sistemática e metanálise para determinar o risco relativo de eventos cardiovasculares a longo prazo em pacientes adultos que sobreviveram a sepse, comparado a pacientes sem sepse.

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Sepse tem relação com ocorrência de doença cardiovascular a longo prazo?

Características do estudo e população envolvida

Foi estudo de revisão, com pesquisa nas bases de dados mais importantes até abril de 2021. A exposição de interesse foi internação por sepse, definida pelo CID ou pelo investigador, baseado na definição de acordo com os consensos da época. O grupo controle foi a população geral ou população internada, dando-se prioridade para população internada quando disponível. 

O desfecho primário pré-especificado foi infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca (IC). O desfecho composto de eventos cardiovasculares maiores foi o desfecho secundário. O período de seguimento foi o maior período documentado no estudo a partir de 30 dias após a alta e a incidência cumulativa dos desfechos e sua associação com a sepse foi avaliada por períodos divididos em menos que 1 ano, 1 a 2 anos, 2 a 5 anos e mais de 5 anos.

O risco de viés foi analisado por dois revisores independentes, por meio de ferramentas específicas, e foram feitas análises de sensibilidade na tentativa de avaliar os fatores de confusão. 

Resultados

De 12.649 citações de sepse, 129 estudos foram elegíveis para avaliação e mais 5 foram adicionados a partir da revisão das referências. 27 estudos (sendo 25 estudos de coorte e 2 de casos-crossover) foram incluídos na análise quantitativa, com um total de 1.950.033 sobreviventes à sepse e 3.510.870 indivíduos controle. Os estudos incluídos tinham mediana de 4.289 sobreviventes e 18.399 indivíduos controle. 

A idade média variou de 55 a 80 anos e a mediana de seguimento foi de um ano. A obtenção de dados em relação a doenças cardiovasculares e medicações foi inconsistente nos estudos. 16 deles tinham um desfecho primário composto para eventos cardiovasculares e os demais utilizaram desfechos individuais.

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O risco de viés foi considerado baixo a moderado, porém como não houve ajuste dos fatores de confusão na maioria dos estudos, foi considerado que há baixa certeza da evidência em relação aos desfechos primários encontrados.

A incidência cumulativa foi de 3% para IAM, 6% para AVC e 9% para IC no seguimento mais longo documentado. Em relação ao desfecho secundário, houve incidência de 10% de eventos. Sepse foi associada a maior risco de IAM (aHR 1,77; IC95% 1,26-2,48, baixa certeza), AVC (aHR 1,67; IC95% 1,37-2,05, baixa certeza) e IC (aHR 1,65; IC95% 1,46-1,86, muito baixa certeza) comparado a pacientes sem sepse e a associação permaneceu positiva quando o grupo controle era composto apenas de pacientes internados, o que exclui a influência da internação nos resultados. A heterogeneidade dos estudos foi alta para todos os desfechos primários. 

A incidência cumulativa do desfecho cardiovascular composto foi 2% no seguimento de até 1 ano, 10% entre 1 e 2 anos, 24% entre 2 e 5 anos e 11% em mais de 5 anos e houve maior risco de ocorrência de desfechos em todos os períodos de seguimento nos pacientes com sepse comparados aos sem sepse. Essa associação também ficou evidente na análise de meta-regressão.

Conclusão

Neste estudo, hospitalização por sepse foi associada a maior risco de doença cardiovascular a longo prazo (pelo menos 5 anos após a alta). Este risco permaneceu maior mesmo após as análises de sensibilidade e correção para possíveis fatores de confusão, porém devido a grande variação no ajuste desses fatores nos estudos, assim como a variação de gravidade dos doentes incluídos, permanece a incerteza da influência da sepse sobre os desfechos cardiovasculares. 

Mais estudos com menor risco de viés e menos fatores de confusão são necessários para termos melhores conclusões sobre o assunto e talvez em breve podermos intervir de forma precoce na tentativa de reduzir o risco de DCV a longo prazo. 

A estratificação por sexo, idade, doenças cardiovasculares já estabelecidas e outras comorbidades podem contribuir para um melhor entendimento deste risco e estudos futuros podem tentar entender em qual extensão os fatores relacionados a sepse contribuem para esse risco, permitindo medidas mais apropriadas e individualizadas. 

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