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TOP 10: veja ranking dos principais artigos de trauma do período 2018-2019

Tempo de leitura: 5 minutos.

Enciclopédias por websites. Bibliotecas por computadores e notebooks. Lápis por teclas e mouses. No século XXI, o banco de dados online oferece um fonte ilimitada de estudos e artigos da literatura médica, muitos deles gratuitos, facilitando a condução de qualquer pesquisa. Pubmed, Cochrane, Scielo, Medscape. E o nosso PEBMED, claro.

Com tantas possibilidades de resultados possíveis, dependendo de qual palavra-chave for utilizada como elemento de busca, a quantidade de artigos disponíveis parece não ter fim. Mesmo assim, muitas vezes nos deparamos com publicações que não são válidas ou confiáveis quando utilizados os filtros de aplicabilidade, qualidade e interesse. Isso é muito decepcionante.

Pensando em ajudar o leitor nessa busca muitas vezes frustra, listamos aqui os 10 melhores trabalhos que abordaram o tema trauma.

Segue o ranking:

10. Pesquisa de ponto zero

ARTIGO: Reid C, et al. Zero point survey: a multidisciplinary idea to STEP UP resuscitation effectiveness. Clin Exp Emerg Med. 2018; 5 (3): 139-43.

Essa expressão se refere a uma abordagem estruturada realizada previamente à avaliação primária para otimizar processos não clínicos antes e durante a ressuscitação. São avaliados fatores pessoais, ambientais e concernentes à equipe.

9. Lesão esplênica pediátrica

ARTIGO: Warwick AM, et al. Disparities in the management of paediatric splenic injury. Br J Surg. 2018; 106 (3): 263-6.

Este trabalho analisa os resultados da esplenectomia em centros de trauma do Reino Unido. Os resultados apontam para uma diferença nas taxas operativas quase cinco vezes maior em grandes instituições pediátricas que nos demais hospitais.

Será que os pacientes que são admitidos em centros de referência estão em estado mais crítico do que em demais instituições e por isso acabam por necessitar de tratamento cirúrgico? Esse questionamento também passou pela cabeça dos autores, que resolveram comparar os resultados obtidos com as taxas dependentes da gravidade da lesão esplênica; e, concluíram que as diferenças existem independentemente do grau da lesão. Considerado esse viés, o trabalho propõe o uso das taxas de esplenectomia como marcador de qualidade para o tratamento cirúrgico de politraumatizados.

8. Betabloqueadores no manejo de TCE

ARTIGO: Ley EJ, et al. Beta blockers in critically ill patients with traumatic brain injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2018; 84 (2): 234 – 44.

Esse documento propõe o uso de betabloqueadores para o manejo de pacientes vítimas de TCE. É um estudo observacional que analisa resultados obtidos após o uso dessa medicação em 15 centros de trauma dos EUA. Foram avaliados a associação do uso de betabloqueador e sobrevida em 2337 pacientes. Os resultados do estudo apontam para um diferença de 4% na mortalidade.

O mecanismo de ação da droga nesse caso é ainda um pouco incerto, porém pode estar relacionado ao feedback negativo sobre as catecolaminas. E no que esse efeito supressor seria benéfico? Porque as catecolaminas aumentam após o TCE, causando inflamação e apoptose celular, de forma que a magnitude do aumento destas em muito contribui para o pior prognóstico.

Cabe considerar que estudos observacionais como este sempre apresentam fatores de confusão, vieses e tendências que podem influenciar nos resultados. Por exemplo, os pacientes candidatos à administração de beta-bloqueadores não apresentam instabilidade cardiovascular, portanto possuem menor risco de evolução ao óbito. O que pode ajudar na confirmação da terapia proposta nesse estudo é o desenvolvimento de um estudo controlado e randomizado.

7. Hipotermia no TCE

ARTIGO: Cooper DJ, et al. Effect of Early Sustained Prophylactic Hypothermia on Neurologic Outcomes Among Patients With Severe Traumatic Brain Injury. JAMA. 2018: 2211.

Sabe-se que, na teoria, a hipotermia deveria funcionar no tratamento de muitas doenças críticas e dados laboratoriais já demonstram esse efeito, porém isso nunca foi comprovado na prática. No ensaio POLAR, os pacientes foram randomizados precocemente para hipotermia após TCE. Houve pouca diferença no resultado e mais complicações no grupo de hipotermia.

6. Mortalidade após laparotomia em pacientes politraumatizados

ARTIGO: Marsden M, et al. Outcomes following trauma laparotomy for hypotensive trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2018; 85 (3): 620-5.

O artigo analisa a mortalidade após a laparotomia em pacientes politraumatizados. Enquanto todos pensam que foi feito um grande progresso no tratamento do trauma, há um grupo de pacientes nos quais a mortalidade parece não estar melhorando. Dados do Royal London e também do banco de dados militar do Reino Unido mostram que a mortalidade permaneceu a mesma apesar de todos os avanços alcançados na área.

5. Atendimento após 24h do  TCE

ARTIGO: Marincowitz C, et al. CT head imaging in patients with head injury who present after 24h of injury: a retrospective cohort study. Emerg Med J. 2016; 33 (8): 538-42.

Certamente você está familiarizado com as diretrizes do tratamento do TCE. Na prática, ele também é aplicado em pacientes que se apresentam tardiamente ao evento causador no Serviço de Emergência. Porém, as diretrizes foram construídas com base em coortes de pacientes que chegam ao hospital dentro de 24 horas após a lesão. O artigo 5 analisa os atendimentos de um centro de trauma do Reino Unido após 24 horas do TCE. Eles avaliaram a incidência de lesão significativa na tomografia e identificaram 650 pacientes.

Pode influenciar nos resultados o fato de que nem todos os pacientes em questão realizaram exame de imagem. A incidência de achados significativos foi a mesma no grupo de apresentação tardia. Mais de 10% tiveram um achado significativo e 3% necessitaram de intervenção neurocirúrgica. Logo, não podemos deixar de realizar a mesma avaliação criteriosa nesses pacientes, mesmo que, em sua maioria, cursem apenas com sintomas leves de náuseas, vômitos e cefaleia.

4. Hipotensão permissiva x Ressuscitação convencional

ARTIGO: Tran A, et al. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2018; 84 (5): 802-8.

É uma revisão sistemática dos princípios da hipotensão permissiva no cenário da ressuscitação de pacientes politraumatizados. Apesar de apresentar bons argumentos fisiopatológicos que justifiquem essa abordagem, surpreendentemente não há muitos estudos randomizados sobre o tema. Dos 722 artigos revisados, os autores do trabalho aqui proposto encontraram apenas 5 ensaios controlados e randomizados. Embora os autores concluam que há benefício na hipotensão permissiva, não está claro a magnitude dessa abordagem.

3. Ventilação durante sequência rápida

ARTIGO: Casey JD, et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. February 2019; 380 (9): 811-21.

Há muitos anestesistas que ventilam pacientes com risco de dessaturação no período entre indução anestésica e intubação. Normalmente, adota-se essa prática com delicadeza e cuidado para evitar a insuflação gástrica, mas essa conduta continua controversa por ser na teoria ‘proibida’ nesse estágio da Sequência Rápida. Se de um lado há o risco da broncoaspiração, do outro temos a dessaturação e hipóxia.

Logo, já conseguimos entender que esse debate é bastante polêmico. O trabalho proposto é um estudo controlado e randomizado mostrando que é seguro e vantajoso ventilar pacientes entre indução e laringoscopia, diminuindo os riscos de desnaturação sem relato de complicações.

2. Uso do bougie na emergência

ARTIGO: Carley S. JC: Don’t blame it on the Bougie. St Emlyn’s • St Emlyn’s. St.Emlyn’s. https://www.stemlynsblog.org/jc-dont-blame-it-on-the-bougie-st-emlyns/. Published May 20, 2018. Accessed March 6, 2019.

Esse estudo randomizado e controlado avalia o uso rotineiro do bougie na emergência. Alguns profissionais alegam que este causa ferimentos locais e que aumenta o tempo de intubação. Este trabalho demonstra não apenas que o bougie é seguro, mas também é mais rápido e fácil de ser utilizado, independente da facilidade ou não do acesso a via aérea.

1. Uso do plasma no atendimento pré-hospitalar de pacientes politraumatizados

ARTIGO: PAMPer. The Bottom Line. https://www.thebottomline.org.uk/summaries/em/pamper/. Published August 3, 2018. acessado em 6 de março, 2019.

Foi analisado através de estudo controlado e randomizado a administração de plasma no atendimento pré-hospitalar de pacientes que sofreram grandes traumas. Esse grande estudo mostrou um aumento de 9,8% na sobrevivência.

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