Plataformas de realidade virtual (VR da sigla em inglês) possuem grande potencial de tratamento considerando abordagens de terapia cognitiva por vários motivos. Em primeiro lugar, é possível expor os pacientes a situações desconfortáveis em local seguro o que poderia aumentar a adesão. Além disso, a possibilidade de fornecer terapias através de VR pode ampliar o acesso, já que profissionais capacitados nesse tipo de técnica são ainda escassos. Por fim, como consiste na construção de um mundo em 3 dimensões imersivo a VR possibilita abordar inúmeras técnicas já utilizadas e amplamente estudadas no campo das terapias cognitivas. Em estudo recente publicado no Lancet Psychiatry, a plataforma de VR denominada gameChange foi testada para tratamento de pacientes com sintomas psicóticos que apresentavam comportamento evitativo e sofrimento ao sair de casa relacionado majoritariamente a ansiedade.

Metodologia e População

Trata-se de um ensaio clínico randomizado (n=346), com cegamento dos avaliadores (single blinded), utilizando a terapia cognitiva fornecida através de realidade virtual por 6 semanas associado ao tratamento usual comparado ao tratamento usual apenas. Destaca-se que o tratamento usual envolveu uso de psicotrópicos (majoritariamente antipsicóticos), visitas de profissional de saúde mental e visitas eventuais ao psiquiatra. No ambiente de VR um terapeuta virtual era responsável por guiar o participante através de simulações do mundo real. Além disso, os participantes tinham auxílio de um membro da equipe para iniciar o programa. O mesmo membro sugeria tarefas de casa principalmente envolvendo exposição ao fim das sessões.

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Pacientes foram encaminhados para a pesquisa de 9 centros de saúde mental na Inglaterra. Em sua maioria foram incluídos pacientes diagnosticados através da CID-10 dentro das psicoses no espectro da esquizofrenia assim como pacientes com transtornos de humor e sintomas psicóticos associados. Foram excluídos aqueles com epilepsia fotossensível, baixa acuidade visual ou auditiva e déficits de aprendizado importante.

Grandes mudanças de protocolo ocorreram por conta da pandemia da Covid-19, sendo as mais importantes: alteração no cálculo amostral (por dificuldade de recrutamento) e substituição do desfecho primário. Os autores salientam que tais mudanças ocorreram antes de qualquer análise dos dados.

Resultados

O desfecho primário após mudança do protocolo envolveu avaliar evitação agorafóbica e sofrimento em situações diárias aferidas através da Oxford Agoraphobic Avoidance Scale (O-AS) em 6 e 26 semanas. A diferença média na pontuação da O-AS em 6 semanais foi de –0·47 (–0·88 a –0·06 IC 95%; Cohen’s d –0·18; p=0·026) para evitação agorafóbica e de –4·33 (–7·78 a –0·87 IC 95%; Cohen’s d –0·26; p=0·014) para sofrimento. Destaque para o tamanho de efeito pequeno avaliado através do Cohen’s d. A escala original planejada demonstrou tamanho de efeito maior, mas a análise possui grandes limitações pelos dados incompletos. Os resultados positivos do desfecho primário foram mantidos em 26 semanas. A grande maioria dos desfechos secundários foram negativos incluindo avaliação de risco de suicídio e qualidade de vida. Pacientes com pontuações de base maiores parecem ter se beneficiado mais com o tratamento.

Limitações

As mudanças de protocolo decorrentes da pandemia acarretaram perda de poder estatístico e baixo número de desfechos da escala originalmente planejada como desfecho primário. Além disso, não é possível dimensionar o impacto negativo que as recomendações de isolamento durante a pandemia podem ter tido na avaliação dos desfechos. Por fim, é necessário lembrar que a falta de utilização de técnicas mais refinadas de cegamento dos participantes e avaliadores (como o sham-VR) pode ter enviesado o resultado especialmente considerando a natureza subjetiva dos desfechos.

Mensagens práticas

• A realidade virtual é um novo campo com grande potencial terapêutico dentro da saúde mental e que pode possibilitar, no futuro, maior acesso a terapias cognitivas.
• É necessário maior compreensão da eficácia desse tipo de terapia através de investigações com cegamento mais amplo e que não possuam restrições de isolamento social como ocorrido no início da pandemia.

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