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Tratamento na demência por corpos de Lewy: sintomas cognitivos

Tempo de leitura: 4 minutos.

A demência por corpúsculos de Lewy é uma doença subdiagnosticada. Seus critérios diagnósticos possuem baixa sensibilidade e elevada especificidade. Com isso, muitos casos não são diagnosticados. A sua real prevalência se aproxima de 20%. A demência pela doença de Parkinson corresponde a cerca de 3-5% dos casos de demência. Ambas as patologias ocorrem por acúmulo da proteína alfa-sinucleina, mas os pacientes que apresentam parkinsonismo pelo menos um ano antes do declínio cognitivo são classificados como portadoras de demência pela doença de Parkinson (DP). As alterações clínicas comuns dos dois casos podem tornar difícil o diagnóstico, sendo necessário o encaminhamento para um especialista.

O manejo da demência por corpos de Lewy (DCL) é desafiador, pois ao escolher tratar um sintoma geralmente produz complicações em outros domínios comprometidos pela doença. Por exemplo, o uso de dopamina para o tratamento dos sintomas motores frequentemente exacerba sintomas neuropsiquiátricos; o tratamento de alucinações com neurolépticos pode cursar com reações adversas fatais e o tratamento dos sintomas cognitivos com inibidores da acetil-colinesterase podem agravar sintomas de disautonomia cardíaca ou gastrointestinal. São questões assim que fazem o tratamento desta doença ser desafiador.

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Esse desafio também se impõe quando há outros médicos especialistas tratando o mesmo paciente. Nestes casos, é necessário racionalizar o cuidado e se comunicar com os demais médicos assistentes. O quadro também pode ajudar o médico a encontrar sentido em queixas vagas do paciente, especialmente nos quadros avançados quando há prejuízo na comunicação. Por exemplo, uma sensação de mal-estar ou letargia pode refletir hipotensão ortostática, uma característica comum da doença e muitas vezes não diagnosticada.

O curso da doença é rápido, apesar de possuir prognóstico variável entre os indivíduos. Em um estudo, a expectativa de vida ao diagnóstico é de 2,3 anos a menos quando comparado com doença de Alzheimer (DA).

Os sintomas podem ser divididos em cinco categorias: cognitivos, neuropsiquiátricos, disautonomia, alterações no movimento e no sono. Para que não fique longa, a discussão sobre o tratamento de cada grupo de sintomas será dividida em três textos. Nesta primeira parte, falaremos dos sintomas cognitivos.

Mais da autora: ‘Intoxicação por antidepressivos tricíclicos: quais os efeitos do uso intravenoso de midazolam?’

Sintomas cognitivos

Déficits na atenção, função executiva e habilidade visoespacial respondem bem ao tratamento com inibidores da acetilcolinesterase. Quando comparados com pacientes com doença de Alzheimer (DA), os pacientes com DCL têm relativa pequena perda neuronal, mas profunda disfunção colinérgica. As flutuações cognitivas características na DCL são de difícil manejo e podem ter vários fatores contribuindo para sua causa. O tratamento com inibidores da acetil-colinesterase está associado com redução da mortalidade.

Dentre os inibidores da acetil-colinesterase, o que possui evidência mais ampla é a rivastigmina. Na revisão da Movement Disorder Society, conclui-se que a rivastigmina é efetiva, mas os dados para os outros inibidores da colinesterase e memantina foram inconclusivos. É necessário cuidado especial na prescrição de inibidores da colinesterase em pacientes com DCL por causa dos frequentes sintomas de disfunção autonômica relacionados à doença. Alterações nervosas cardíacas podem aumentar o risco de bradicardia sintomática e aumento do intervalo QT.

A disautonomia gastrointestinal pode fazer com que os pacientes sejam mais vulneráveis aos efeitos colaterais comuns dos inibidores da colinesterase, como náusea, vômito, diarreia, anorexia e perda de peso. Para tratar estes, o médico deve evitar o uso de antagonistas da dopamina, acetilcolina ou histamina em favor dos antagonistas dos receptores 5HT3, como a ondansetrona ou granisetrona. A rivastigmina possui uma formulação transdérmica com poucos efeitos gastrointestinais. Pacientes com DCL possuem problemas com o sono e muitos estão sujeitos a experimentar sonhos vívidos que são sintomas não reconhecidos do uso dos inibidores da colinesterase. Tais sonhos podem ser reduzidos ao se evitar as doses da medicação no horário da noite para as medicações que requerem duas tomadas diárias. A segunda dose pode ser dada à tarde.

Apenas um dentre 4 estudos achou efeitos significativos com o uso de memantina. Os resultados podem ter sido mais influenciados pela demência da doença de Parkinson (DP) do que pela DCL. Atamoxetina, rasagilina e levodopa possuem efeitos variáveis sobre a cognição de pacientes com DP.

Veja também: ‘Delirium pode acelerar declínio cognitivo?’

Os outros grupos de sintomas serão discutidos nos dois próximos textos da série. Fique ligado!

Autora:

Referência:

  • Brendon P. Boot. Comprehensive treatment of dementia with Lewy bodies. Alzheimer´s Research and Therapy, 2015, 7:45. DOI 10.1186/s13195-015-0128z

2 Comentários

  1. José Portilla

    Achei muito interessante , actualizado e útil.

  2. CARLOS AZEREDO

    O MELHOR TRATAMENTO NAO SERIA RAZADYNE

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