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Traumatismo cranioencefálico em crianças: ressonância ou tomografia?

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O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma causa comum de atendimento de crianças em departamentos de emergência (DE), resultando em aproximadamente 600.000 a 1.600.000 atendimentos por ano nesse setor nos Estados Unidos. Apesar de haver uma incidência relativamente baixa de lesão clinicamente significativa nesses pacientes, 20 a 70% dessas crianças são submetidas à tomografia computadorizada (TC), expondo-as à radiação ionizante e ao aumento do risco de câncer.

Embora a ressonância magnética (RM) não exponha os pacientes à radiação ionizante, a RM convencional exige que a criança permaneça imóvel por vários minutos e geralmente requer sedação, o que limita sua viabilidade clínica. A RM rápida (Fast MRI) usa sequências abreviadas e tolerantes ao movimento para concluir a neuroimagem sem sedação e tem sido usada para eliminar a exposição à radiação em crianças com hidrocefalia derivada.

Algumas diretrizes sugerem que o Fast MRI pode ser usado em crianças pequenas com TCE, mas essas diretrizes não se mostraram tão viáveis ou precisas quanto os critérios atuais para a indicação de TC. Embora pequenas comparações retrospectivas de TC e Fast MRI tenham relatado sensibilidade limitada ao Fast MRI, a maioria dessas comparações não utilizou rotineiramente sequências mais sensíveis a sangue [por exemplo, gradiente-eco (gradient recall echo – GRE) e imagem ponderada em suscetibilidade].

Sendo assim, com o objetivo de determinar a viabilidade e precisão do Fast MRI em crianças pequenas, Lindberg e colaboradores (2019) realizaram o estudo Feasibility and Accuracy of Fast MRI Versus CT for Traumatic Brain Injury in Young Children, publicado recentemente na revista americana Pediatrics.

médico avaliando tomografia de paciente pediátrico com traumatismo cranioencefálico

TCE: fazer ressonância rápida ou tomografia?

Neste estudo de coorte prospectivo, os pesquisadores tentaram o uso do Fast MRI em crianças de seis anos que foram atendidas no DE de um único centro de trauma pediátrico nível 1 americano e que foram submetidas à TC de crânio.

As sequências rápidas de RM incluíram o turbo spin-echo axial 3T e sagital T2, turbo field echo axial T1, recuperação de inversão atenuada de fluido axial (FLAIR), gradiente-eco axial e imagem planar axial turbo spin echo ponderada por difusão. A viabilidade foi avaliada pela taxa de conclusão e tempo de imagem. A precisão rápida da RM foi medida contra os achados tomográficos do TCE, incluindo fratura do crânio, hemorragia intracraniana ou lesão do parênquima.

Foram excluídos pacientes com lesões clinicamente instáveis para garantir a segurança do paciente e pacientes que não tiveram assinatura do termo de consentimento informado.

Resultados

  • Entre 299 participantes, o Fast MRI estava disponível e foi tentado em 225 (75%) e concluído em 223 crianças (99%);
  • O tempo médio de imagem foi de 59 segundos [intervalo interquartil (IIQ) 52-78] para TC e 365 segundos (IIQ 340-392) para o Fast MRI;
  • O TCE foi identificado por TC em 111 (50%) participantes, incluindo 81 fraturas de crânio, 27 hematomas subdurais, 24 hemorragias subaracnoideas e 35 outras lesões;
  • O Fast MRI identificou TCE em 103 pacientes [sensibilidade de 92,8%; intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 86,3-96,8], faltando 6 participantes com fraturas cranianas e 2 com hemorragia subaracnoidea.

Conclusões

Os resultados do estudo de Lindberg e colaboradores (2019) sugerem que o Fast MRI é uma alternativa razoável à TC com potencial para eliminar a exposição à radiação ionizante para milhares de crianças a cada ano. A capacidade de concluir a imagem em cerca de seis minutos, sem a necessidade de sedação, sugere que o Fast MRI seja apropriado mesmo em situações agudas, em que a segurança do paciente é uma prioridade.

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A disponibilidade de uma modalidade de imagem de baixo risco sensível a alterações no parênquima cerebral pode avançar na pesquisa de lesões cerebrais, permitindo imagens seriais para crianças pequenas com TCE leve. Isso poderia melhorar a compreensão dos processos fisiológicos subjacentes à “lesão cerebral secundária”, em que o dano tecidual continua após o trauma inicial.

A ideia de reduzir a exposição à radiação é extremamente importante, no entanto, creio que a implementação do Fast MRI não será a realidade em muitos centros por ora, principalmente em países em desenvolvimento. Além disso, a implementação de um novo método não só requer disponibilidade do aparelho de RM, mas de experiência da equipe de pediatras, neurocirurgiões e radiologistas para a realização e interpretação rápidas do exame.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Lindberg, D. M. et al. Feasibility and Accuracy of Fast MRI Versus CT for Traumatic Brain Injury in Young Children. Pediatrics, v.144, n.4, e20190419, 2019.
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