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TREAT: novo cenário para uso de dupla antiagregação plaquetária mais potente

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Não é todo dia que temos o prazer de assistir a um colega brasileiro apresentar os resultados de dois estudos de grande porte na arena principal do Congresso Americano de Cardiologia (ACC), com publicação online simultânea no Journal of the American Medical Association (JAMA). Dr Otavio Berwanger realizou este feito em março de 2018, sendo o estudo TREAT muito aguardado por versar sobre um dos mitos da cardiologia atual, o de maior repercussão.

O estudo TREAT¹ comparou o uso de ticagrelor versus clopidogrel em população submetida a cateterismo cardíaco (CATE) precoce após trombólise química, tendo como desfecho primário evento de segurança (sangramento major pelo critério TIMI). Detalhe importante, 84% da amostra recebeu bolus de 300mg de clopidogrel no momento da trombólise, ou seja, a análise se tornou mais propensa a eventos hemorrágicos já que estes pacientes receberiam novo bolus de 300mg clopidogrel ou de 180mg ticagrelor, em média 11 horas após a trombólise e antes de realizarem CATE.

antiagregação plaquetária

Para se ter uma dimensão exata do tema, o último consenso de infarto agudo do miocárdio (IAM) publicado pela Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) no final de 2017 sequer inclui ticagrelor ou prasugrel como alternativas de anti-agregantes plaquetários no cenário de estudo invasivo e angioplastia a posteriori de terapia trombolítica, ou seja, de resgate ou rotineiramente realizado nas 24 horas iniciais após reperfusão do vaso alvo.

Desde as publicações do PLATO² e TRITON³, tanto ticagrelor como prasugrel, se tornaram classe I de indicação consensual no cenário das angioplastias primárias, ao demonstrarem superioridade clínica em termos de eventos combinados frente ao uso do clopidogrel na dose de 300mg, mas às custas de uma maior quantidade de sangramento global. E justamente por isso, a literatura padecia de estudos com estes fármacos num cenário mais propenso a sangramento como o da trombólise.

Nesta elegante análise, Berwanger e cols. demonstraram taxas de sangramento major equiparáveis entre os dois grupos (0.73% ticagrelor x 0.69% clopidogrel p -<0.001 , com significância para não inferioridade do ticagrelor). Porém, se levarmos em conta a taxa de sangramento global ao final de 30 dias observamos uma maior prevalência deste no grupo ticagrelor (5.3% x 3.8% – p=0.02).

O autor está nos dizendo que devemos ganhar uma nova alternativa de dupla antiagregação no cenário aqui exposto, uma vez que o sangramento capaz de impactar negativamente o prognóstico dos pacientes é igual entre as duas drogas estudadas. Tal estudo deve gerar atualizações consensuais, haja vista o extenso universo de utilização destes fármacos.

Que tipo de paciente pode particularmente se beneficiar de uma dupla antiagregação mais potente neste cenário?

Aqueles pacientes de mais alto risco cardiovascular como: infarto anterior extenso, apresentação clínica em killip > 1 e com disfunção ventricular esquerda nova, o ticagrelor parece ser uma alternativa segura, desde que se respeite a faixa etária < 75 anos nos pacientes trombolisados.

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Autor:

Referências:

  • Ticagrelor vs Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Randomized Clinical Trial. Otavio Berwanger; Jose C. Nicolau, Antonio C. Carvalho, et al; for the TREAT Study Group. JAMA 2018
  • Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. Lars Wallentin, Richard C. Becker, Andrzej Budaj, Christopher P. Cannon, et al for the PLATO Investigators. N Engl J Med 2009; vol 361:11.
  • Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. Stephen D. Wiviott, Eugene Braunwald, Carolyn H. McCabe, et al for the TRITON–TIMI 38 Investigators. N Engl J Med 2007; 357:2001 2015.
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