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Uso de aspirina na prevenção secundária

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Estudo observacional publicado em junho desse ano no Lancet mostra que o uso de aspirina para prevenção secundária de acidente vascular encefálico (AVE) ou infarto do miocárdio (IAM) está associado com um risco mais elevado do que o esperado, de sangramento incapacitante ou fatal em indivíduos com idade maior ou igual a 75 anos.

O sangramento com o uso de agentes antiplaquetários ocorre principalmente no tubo gastrointestinal (GI) superior, com baixa letalidade e geralmente não causa incapacidade por longo tempo. Embora o uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) possa reduzir o sangramento GI, seu uso na prática clínica é baixa e as diretrizes de prevenção secundária não recomendam seu uso.

O estudo avaliou 3.166 pacientes sendo 1.095 com AVE e 2.072 com IAM, e 1.582 tinham idade maior ou igual a 75 anos. Os pacientes iniciaram agentes antiplaquetários entre o ano de 2002 e 2012 e foram seguidos até 2013. Cerca de 30% recebiam algum tipo de proteção gástrica.

Os resultados mostraram que 405 pacientes tiveram eventos hemorrágicos (218 GI; 45 intracranianos e 142 de outro tipo). A média anual de risco de sangramento foi de 3,36% e o risco de sangramento maior de 1,46%. O risco de sangramento menor não foi relacionado à idade, porém o de sangramento maior anual aumentou acentuadamente acima dos 70 anos, alcançando 4,1% em indivíduos com 85 anos ou mais, com padrões semelhantes para sangramento fatal e incapacitante. Os achados refletem o alto risco de sangramento GI superior e intracraniano em indivíduos mais idosos.

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A taxa de risco para sangramento maior em pacientes com idade maior ou igual a 75 anos foi de 3,1 e a HR para hemorragia fatal foi de 5,53 em comparação com indivíduos com menos de 75 anos. O mesmo aconteceu com os sangramentos do GI superiores com HR de 4,13, sendo o risco mais aumentado para o sangramento GI incapacitante ou fatal com HR de 10,26.

O estudo mostrou 489 eventos vasculares isquêmicos fatais e 208 não fatais durante o seguimento. A taxa de sangramento maior para eventos isquêmicos aumentou acentuadamente com a idade: 0,20 em pacientes com idade menor que 75 anos; 0,31 para aqueles com idade entre 75 e 84 anos e 0,46 para aqueles com idade maior ou igual a 85 anos.

Os autores mostram que o risco de sangramento maior relacionado ao tratamento antiplaquetário foi semelhante ao risco de eventos isquêmicos nos pacientes com idade maior ou igual a 85 anos. Os principais sangramentos GI superior eram incapacitantes ou fatais – 45 de 73 pacientes (62%) – e eram mais propensos a serem incapacitantes ou fatais em relação aos AVE isquêmicos – 101 de 213 pacientes (45%).

O número necessário para tratar (NNT) com IBP para prevenir sangramento maior do GI superior aos cinco anos de seguimento é de 80 para pacientes com menos de 65 anos, 75 para pacientes entre 65 e 74 anos, 23 para pacientes de 75 a 84 anos e 21 para pacientes com idade igual ou superior a 85 anos.

O uso de aspirina sempre foi associado a um risco aumentado de sangramento principalmente na população idosa, porém não se sabia qual era o grau desse risco e nem de suas consequências. Estudos mostram que o uso de aspirina previne a ocorrência de AVE e IAM e que o risco de sangramento seria uma intercorrência não equivalente a possibilidade de um evento isquêmico. O estudo mostra a possibilidade de que o sangramento possa ser mais incapacitante do que o AVE ou IAM nesse grupo etário.

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O estudo traz de volta discussão se o uso de aspirina por longo prazo é necessária para esses pacientes. Tratamento por longo tempo com agentes antiplaquetários é recomendado após eventos vasculares tendo como base estudos feitos principalmente com indivíduos com idade menor que 75 anos. Não existem evidências convincentes que aspirina por mais de 28 dias após um evento possa realmente ser benéfica. O estudo ISIS 2 realizado nos anos 90 mostrou um aumento de sobrevida por, pelo menos, dez anos produzida pela terapia fibrinolítica e 30 dias de aspirina em pacientes com IAM.

O estudo conclui que na prevenção secundária com agentes antiplaquetários a base de aspirina sem uso de IBP, o risco de sangramento em indivíduos com idade maior ou igual a 75 anos é mais elevado e sustentado do que nos grupos mais jovens, com riscos particularmente altos de incapacitação e sangramento GI fatal. O NNT estimado para o uso rotineiro de IBP para prevenir sangramento é baixo e a prescrição deve ser considerada nas futuras diretrizes de prevenção secundária.

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Referências:

  • Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. 2017 Jun 13. pii: S0140-6736(17)30770-5. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30770-5.
  • Baigent C, Collins R, Appleby P, Parish S, Sleight P, Peto R. ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infarction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. The ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. BMJ. 1998;316(7141):1337-43.

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