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Uso de warfarina e risco inicial de AVE em pacientes com FA

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A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum e está associada com um aumento significativo do risco de acidente vascular encefálico (AVE), com elevados custos e maior risco de reincidência quando comparado a pacientes com o AVE não relacionado à FA. A  anticoagulação com antagonistas de vitamina K é efetiva na prevenção de AVE.

Estudos recentes têm mostrado uma redução do número total de agentes antitrombóticos utilizados em pacientes com FA e um aumento no risco de um fenômeno tromboembólico imediatamente após o inicio de warfarina em pacientes com FA. De acordo com esses resultados, a maioria dos pacientes com FA que iniciam warfarina não recebem heparina como ponte para a anticoagulação.

Estudo recente investigou os riscos de AVE isquêmico em pacientes com FA, de um grande banco de dados de companhia de seguros dos EUA, que estavam iniciando o tratamento com warfarina. Os autores identificaram pacientes com FA no período de 2009 a 2010, n=44.313, e criou duas coortes: uma em que os pacientes fizeram uso de anticoagulante (n=22.669) e a outra, chamada controle(n=22.669), em que pacientes com FA não foram tratados com anticoagulantes.

Mais do autor: ‘Baixa aderência a estatinas após hospitalização por IAM: como mudar este quadro?’

Os pacientes foram seguidos em média por 415 dias e o evento AVE isquêmico foi identificado nos dois grupos com taxas de AVE calculadas anualmente para comparação.

Pacientes com FA no grupo warfarina experimentaram uma maior taxa não significativa de AVE isquêmico quando comparados com o grupo controle nos primeiros 30 dias (1,47%/ano vs. 0,98/ano; aHR 1,46 (0,80-2,65)).

Entretanto, após os primeiros 30 dias, nos pacientes tratados com warfarina observou-se uma menor taxa de AVE isquêmico do que no grupo controle (0,81%/ano vs. 1,09%/ano aHR 0,70 (0,57-0,85)). Estes primeiros pacientes apresentaram taxa de sangramento maior mais elevada do  que o grupo controle tanto nos primeiros 30 dias (4,91%/ano vs. 3,2%/ano; aHR 1,42(1,02-1,97)) quanto após os 30 dias iniciais (4,64%/ano vs. 4,1%/ano; aHR 1,13 (1,03-1,23)).

Os autores mostraram que a iniciação de warfarina foi associada com um pequeno e não significativo aumento na incidência de AVE nos primeiros trinta dias de tratamento, mas uma significativa redução no risco de AVE de 30% após os primeiros 30 dias.

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O tempo decorrente dos efeitos da droga sobre os fatores da coagulação pode ter contribuído para o ligeiro aumento do risco de AVE durante os primeiros trinta dias. No início do tratamento a warfarina pode alterar as proteínas anticoagulantes C e S levando a um estado transitório de hipercoagulabilidade.

A questão levantada pelo estudo, que é se a utilização de uma ponte com um anticoagulante de ação rápida no início da terapia com este anticoagulante resultaria em um benefício, não está no momento completamente esclarecida.

Na transição temos a experiência do estudo ENGAGE AF TIMI, onde uma transição gradual evitou o risco de AVE observado em estudos anteriores. Para interrupções temporárias da terapia com warfarina, a ponte não parecer oferecer nenhum benefício.

O estudo mostrou em uma população de pacientes com FA que o risco de AVE isquêmico parece aumentar discretamente nos primeiros 30 dias de uso do fármaco para diminuir imediatamente após de modo significativo.

Os resultados do estudo não são conclusivos e não tem uma grandeza suficiente para que o padrão de cuidados para os pacientes com FA que iniciam warfarina seja alterado.

Autor:

antoniolagoeiro Baixa aderência a estatinas após hospitalização por IAM: como mudar este quadro?

Referência:

  • Tepper PG, Liu X, Hamilton M, Mardekian J, Petkun W, Tan W, Singer DE.
    Ischemic Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation at Warfarin Initiation: Assessment via a Large Insurance Database. Stroke. 2017 Jun;48(6):1487-1494. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015535.
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