A ventilação mecânica em alça fechada (do inglês Closed-Loop Mechanical Ventilation) compreende modos de ventilação que utilizam mecanismos de feedback para ajuste, em tempo real e de modo automático, das configurações do ventilador às necessidades fisiológicas do paciente.  

Essa modalidade permite que variáveis fisiológicas como saturação de oxigênio (SatO2), volume corrente (Vc), driving pressure (DP) e Mechanical Power (MP) sejam mantidas dentro do intervalo terapêutico por meio de uma ventilação protetiva contínua e automatizada, garantindo suporte às necessidades fisiológicas do paciente e diminuindo a necessidade de assistência e sobrecarga da equipe no contexto das Unidades de Terapia Intensiva (UTI).  

Vários modos de ventilação em alça fechada estão disponíveis no mercado, cada um com sua peculiaridade. Adiante, serão discutidos os principais modos e suas indicações no contexto terapêutico. 

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Controle da oxigenação por alça fechada 

Uma das principais metas para o paciente quando se trata de ventilação mecânica é garantir uma boa oxigenação dentro dos parâmetros protetivos. Contudo, o ajuste dos parâmetros ventilatórios com métodos convencionais é uma tarefa que exige potencial técnico e tempo. Tal fator, inevitavelmente, implica em episódios de hiperoxemia e hipoxemia ao longo do ajuste do ventilador que impactam negativamente no desfecho do paciente internado na UTI.  

O controle da oxigenação por alça fechada, por meio da mensuração da SpO2, pode garantir, de maneira mais fisiológica, o ajuste da fração inspirada de oxigênio (FiO2). Com isso, é possível evitar que episódios de hipoxemia e hiperoxemia ocorram com maior frequência ao individualizar o tempo necessário para que o alvo terapêutico de oxigenação seja atingido.  

Esse advento se torna ainda mais promissor em situações particulares em que a oferta de oxigênio é limitada, em que há isolamento do paciente ou em que ocorra uma demanda médica excruciante como vivenciado ao longo da pandemia de covid-19.  

Garantindo uma ventilação mecânica protetiva 

Ventilar pacientes de maneira protetiva visa a minimizar danos pulmonares relacionados à ventilação mecânica. Por exemplo, ao ventilar de modo protetor, evita-se a ocorrência de lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI) e lesão pulmonar autoinfligida, além de disfunções diafragmáticas induzidas pelo ventilador.  

Para isso, é necessário que Vc, DP e MP sejam constantemente mensurados e mantidos dentro dos intervalos terapêuticos da ventilação protetiva. A ventilação em alça fechada permite que tais intervalos sejam mantidos de maneira mais fisiológica e com menos demanda técnica, por exemplo, ao ajustar o ventilador por meio da mensuração do esforço respiratório do doente, o que não é possível em modos controlado à pressão (PCV) ou à pressão de suporte (PSV) uma vez que estes operam com uma pressão inspiratória constante. 

Modos de ventilação mecânica em alça fechada 

Adaptative Support Ventilation (ASV) 

ASV é um modo ventilatório espontâneo que se adapta à mecânica ventilatória do paciente por meio de uma pressão de suporte adaptativa. Assim, ao se basear na constante de tempo expiratório e na frequência respiratória do indivíduo, é possível que o volume minuto, a pressão inspiratória, a frequência respiratória, a PEEP, a FiO2 e a pressão de suporte sejam setados de maneira otimizada e individualizada ao paciente em questão.  

Com isso, é possível favorecer a respiração espontânea e reduzir o risco de VILI (quando comparado a modos controlados a volume como VCV) de forma automática e, consequentemente, reduzir a demanda da equipe multiprofissional dentro da UTI. Estudos prospectivos observacionais também já demonstram a segurança do ASV em garantir uma ventilação protetiva com o ajuste automático dos parâmetros ventilatórios.  

Contudo, apesar de promissor, o ASV ainda carece de estudos que avaliem como esses benefícios impactam no desfecho clínico desses pacientes. 

Proportional Assisted Ventilation (PAV+) e Neurally Adjusted Ventilatory Assistance (NAVA) 

PAV+ e NAVA são modos ventilatórios que permitem que os ajustes dos parâmetros de suporte do ventilador sejas feitos de maneira proporcional ao esforço respiratório do paciente. Quando comparados entre si, o NAVA garante uma leitura mais fidedigna desse esforço, uma vez que se utiliza da leitura da atividade elétrica do diafragma por meio de um cateter esofágico. 

Dessa maneira, ambos os modos conseguem prover uma adequada quantidade de volume corrente de acordo com o drive respiratório de cada paciente, prevenindo VILI e demais biotraumas. Estudos observacionais apontam que por meio do PAV+, é possível garantir uma driving pressure menor que 15 cmH2O durante 95% do tempo de ventilação mecânica, sendo que 8% dos pacientes que apresentaram uma driving pressure maior que 15 cmH2, também apresentavam uma complacência menor que 30 ml/cmH2O. 

Desmame da ventilação 

O desmame do paciente em ventilação mecânica possui impacto significativo no desfecho dos pacientes em UTI, mas não apenas em aspectos clínicos, uma vez que ao retirar o paciente da ventilação mecânica, garante-se uma redução de custos e do tempo de permanência na UTI.  

Em tese, ventilar em alça-fechada permite que o desmame da ventilação seja feito mais rápido e com menos riscos ao paciente, uma vez que se baseia na monitoração do esforço respiratório e adapta a pressão de suporte, em tempo real, às demandas fisiológicas do indivíduo, em alguns casos até mesmo performando testes de respiração espontânea de maneira automática. 

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Conclusão 

A ventilação em alça-fechada tem se mostrado promissora nos últimos anos ao garantir, de maneira automática, a adequação do ventilador às demandas fisiológicas do paciente. Inúmeros são seus benefícios para o paciente e para a equipe da UTI, ao garantir a redução no tempo de ventilação mecânica, efetividade da ventilação protetiva, diminuição de custos e de demanda física da equipe.  

Vários modos já estão disponíveis no mercado, como ASV, PAV+ e NAVA, contudo estudos multicêntricos e randomizados ainda são necessários para que possamos avaliar os reais benefícios da ventilação em alça-fechada no desfecho dos pacientes internados em UTI. 

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