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Hidratação é um capítulo na Medicina que pode parecer simples, mas poucas pessoas sentam para ter uma aula de como prescrevê-la. E você, já aprendeu a hidratar seu paciente? Um estudo mostrou, por exemplo, que é prática comum a hidratação ser prescrita pelo médico mais novo, o que pode gerar doses inadequadas e piorar o prognóstico do paciente. Além disso, no cenário específico do paciente cirúrgico, a hidratação inadequada está associada com maior morbimortalidade. Por isso, é importante prescrever adequadamente a hidratação do seu paciente e uma revisão recente sobre o assunto pode nos ajudar.
Primeira etapa: conhecendo os fluidos disponíveis
| Fluido | Osm. | Na (mEq/L) | Cl (mEq/L) | Comentários |
| Soro glicosado 5% | 278 | 0 | 0 | É terapia para hidratação e não para reposição volêmica, pois em menos de 1 hora a maior parte já extravasou do plasma para o interstício (de 1000ml, menos de 100 ml ficam no plasma após 1 hora). Sua maior utilidade é o paciente cirúrgico que não pode ingerir líquidos via oral.
A solução a 5% contém 5 gramas de glicose para cada 100 ml. Cada grama de glicose equivale, em média, a 4 kcal. Por isso, para obtermos o mínimo de 400 kcal e evitar cetose, são necessários 100g de glicose, ou 2000ml de SG 5% ou 1000ml SG 10%. |
| Ringer Lactato | 278 | 130 | 109 | É um dos tipos de solução balanceada, pois tem concentração de íons mais próxima do plasma.
Além de Na e Cl, contém K, lactato e cálcio. O lactato é convertido em bicarbonato e CO2, com risco baixo mas real de alcalose metabólica. O potássio apresenta baixa concentração e na vida real raramente é um problema clínico, exceto no paciente que já tem hiperpotassemia. O lactato também só é problema se houver doença que prejudique seu metabolismo, como cirrose avançada. Contraindicada administração simultânea com bicarbonato ou concentrado de hemácias, pelo risco de precipitação com cálcio. |
| Ringer Simples | 309 | 147 | 155 | Tem composição semelhante ao SF 0,9% e indicações / contraindicações similares. |
| Soro Fisiológico 0,9% | 308 | 154 | 154 | É a solução mais eficaz em reposição volêmica rápida, mantendo-se (após 1 hora no plasma) 220 ml para cada 1000 ml infundidos.
Também é a escolha no paciente com hipertensão intracraniana, a fim de evitar hiponatremia. O maior problema é a evolução para hipercloremia e insuficiência renal. Por isso, não deve ser utilizada como hidratação de rotina, mas apenas para reposições volêmicas. |
| Plasma-Lyte | 294 | 140 | 98 | Foi lançada para ser uma solução balanceada mais equilibrada que o RL, por não conter lactato e sim acetato e gluconato. A principal restrição é o custo, ainda relativamente alto no Brasil.
Também não contém cálcio e por isso não há contraindicação à administração simultânea com hemoderivado. |
E os coloides? A principal vantagem seria possibilitar menor volume de transfusão com maior efeito, pois ficaria retido no plasma mais tempo. Contudo, na vida real, esse volume não é muito menor. No lançamento, falava-se em 1 ml de coloide para cada 3 ml de cristaloide, mas casos da vida real mostraram uma relação de apenas 1,5 ml / 1 ml.
Há dois tipos no mercado:
- Sintéticos: o principal é o HES (hidroxietilamido). Podem causar insuficiência renal e distúrbios da coagulação. Não são mais utilizados de rotina no doente crítico.
- Não-sintéticos: é a albumina, que pode ser feita a 20% (frascos de 50-100 ml) ou 5% (diluída em SF ou RL). Por ser hemoderivado, há risco mínimo similar às transfusões. É a solução de escolha em cirróticos e grande queimados, mas na sepse grave e no doente cirúrgico o uso é controverso, com estudos mostrando efeitos neutros e outros vantagens secundárias. Na vida real, baseada em experiência e não em ensaios clínicos, tem maior utilidade no doente já mal distribuído que necessita de reposição volêmica rápida, como alguns pós-operatórios de grande porte ou na reinfecção de um doente da terapia intensiva.
Segunda etapa: o paciente precisa de fluido?
Essa é a pergunta-chave. Em geral, a resposta é sim em três cenários:
- Tratar hipovolemia = reposição volêmica (aqui, não esqueça de usar metas para saber até onde ir!)
- Reposição de perdas, incluindo eletrólitos
- Hidratação de manutenção no paciente que não pode ingerir via oral
Terceira etapa: como fazer
Hidratação basal – o paciente não pode ingerir via oral ou a ingestão é insuficiente.
- Solução de escolha: SG 5% ou Ringer Lactato
- Volume: 20-30 ml/kg
- Eletrólitos:
– Entram se não houver ingestão oral ou se houver deficiência sérica (“hipo”).
– Sódio: NaCl 20%. Cada ampola contém 10 ml e 2 g. Calcule 4 a 6 gramas/dia. Lembre que 1 g NaCl = 17 mEq.
– Potássio: KCl. O mais comum no mercado é a solução a 10%, mas há ainda a 19,8%. Na 10%, são 10 ml com 1 g. Calcule 4 gramas/dia. Lembre que 1 g KCl = 13 mEq.
– Magnésio e cálcio: raramente colocamos de rotina, apenas no paciente em dieta oral zero prolongada (> 72h) ou se houver deficiência sistêmica.
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Reposição Volêmica – há sinais de hipovolemia, com perdas por vômito, diarreia, sangramento ou aumento terceiro espaço (sepse e resposta inflamatória).
Aqui a solução não é hidratar nas 24h!!! Não caia neste erro. Faça SF 0,9% 20 ml/kg em 1 hora e avalie a resposta hemodinâmica. Reavalie o paciente várias vezes ao longo do seu plantão. Se melhorou, é sinal que responde à volume e, se mantiver má perfusão, pode ser necessária nova alíquota.
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Referências:
- Use of intravenous fluids/solutions: a narrative review. Curr Med Res Opin. 2017 Mar;33(3):459-471. doi: 10.1080/03007995.2016.1261819. Epub 2016 Dec 14.
- M. C. Bellamy; Wet, dry or something else?, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 97, Issue 6, 1 December 2006, Pages 755–757, https://doi.org/10.1093/bja/ael290
- Intravenous fluid-associated morbidity in postoperative patients. Ann R Coll Surg Engl. 2005 Mar; 87(2): 126–130. doi: 10.1308/147870805X28127
