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10 mitos sobre a albumina

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A albumina tem papel importante no ambiente da terapia intensiva. Seja como marcador laboratorial prognóstico, seja como terapia. No entanto, o uso da solução de albumina humana é envolto por variações ao longo do tempo, mitos sobre sua utilização e ausência de guidelines claras sobre o tema. Além disso, trata-se de produto com custo considerável, devendo ser cada vez mais enfatizado o seu uso racional.

Foi publicado, em 5 de março, na Intensive Care Medicine, o artigo “Ten myths about albumin”. A revisão trouxe atualizações em relação ao uso da albumina na prática clínica por especialistas no tema.

Saiba mais: Albumina na cirrose hepática: usos além da função de coloide

albumina

Mito 1: A albumina escapa do espaço intravascular para o interstício e contribui para a formação do edema.

Não!  

  • A albumina, proteína plasmática importante, é essencial para a manutenção da pressão oncótica intravascular;
  • A perda de albumina para o espaço extravascular depende da TER (taxa de escape transcapilar). A TER depende da barreira endotelial e do glicocálice, componentes que podem estar danificados em cenários como inflamação sistêmica, sepse, pós-operatório e trauma. A literatura experimental sugere que a albumina tenha efeito protetor no glicocálice;
  • No entanto, a albumina retorna para o ambiente intravascular através do fluxo linfático, não permanecendo no interstício;
  • A doença grave impacta na síntese da albumina, assim como na sua degradação.  Tal fato impacta tanto na TER quanto no fluxo linfático, resultando em hipoalbuminemia e alteração da distribuição da proteína;
  • Sendo assim, no cenário da doença grave associada à hipoalbuminemia, a utilização de albumina humana aumenta a pressão oncótica intravascular e restabelece o gradiente transcapilar de pressão oncótica.

Mito 2: A albumina é menos efetiva para expansão de volume intravascular do que coloides artificiais.

Não, é mais efetiva inclusive! 

  • O estudo SAFE mostrou que um menor volume de albumina humana a 4% foi necessário para atingir estabilidade hemodinâmica em relação à salina;
  • O volume efetivo final dependerá da TER de cada paciente (estará aumentada nas condições inflamatórias).

Mito 3: A administração de albumina previne injúria renal aguda. 

Sim, em cenários específicos. 

Hipoalbuminemia está associada a maior risco de injúria renal aguda (IRA).
Sua administração ajuda na prevenção da IRA nos seguintes cenários:

  • Nos pacientes com cirrose hepática e ascite, paracenteses de grande volume devem ser combinadas à administração de albumina humana;
  • Nos pacientes cirróticos e peritonite bacteriana espontânea;
  • Prevenção da IRA em pacientes pós cirurgia cardíaca;

Importante: nos trials realizados com uso de albumina humana, nenhum efeito adverso renal foi evidenciado.

Mito 4: A albumina melhora a sobrevida na sepse. 

Talvez, porém tal associação ainda é incerta. 

  • O estudo SAFE mostrou maior sobrevida no subgrupo de pacientes sépticos que usou albumina humana a 4%. Evidência favorável;
  • O ALBIOS trial mostrou tendência de melhor sobrevida nos pacientes sépticos que usaram albumina humana a 20%. Análise de subgrupo mostrou menor mortalidade nos pacientes com choque séptico.  Evidência favorável;
  • O estudo RASP (Ringer versus Albumin in Early Sepsis Therapy), realizado em pacientes oncológicos com sepse e choque séptico, não evidenciou diferença na sobrevida em 7 e 28 dias. Sem evidência.

Mito 5: A albumina melhora o efeito dos diuréticos. 

Sim, mas apenas de forma temporária. 

  • A hipoalbuminemia severa contribui para a resistência à ação dos diuréticos;
  • Trial realizado em 40 pacientes ventilados mecanicamente (com lesão pulmonar aguda e hipoalbuminemia) mostrou que o uso combinado de furosemida e albumina melhorou de forma significativa a oxigenação com maior balanço hídrico negativo e maior estabilidade hemodinâmica;
  • Meta-análise com 13 trials que avaliaram a coadministração de albumina e diuréticos evidenciou aumento da diurese e maior excreção de sódio. No entanto, alta heterogeneidade dos estudos incluídos.

Mito 6: A administração de albumina melhora a retirada de fluidos durante a diálise. 

Sim!

  • A albumina humana tem sido utilizada para promover reposição plasmática e prevenção da hipotensão durante a diálise.
  • Estudo que analisou 249 sessões de hemodiálise evidenciou menor número de episódios de hipotensão e remoção de fluidos mais efetiva em pacientes que receberam albumina.

Mito 7: A albumina reduz a mortalidade na cirrose hepática.

Sim, mas apenas em subgrupos específicos. 

Em pacientes com cirrose hepática, o uso da albumina é indicada nas seguintes situações: 

  • Após paracentese de grande volume;
  • Síndrome Hepatorrenal (em combinação com uso de droga vasoativa);
  • Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).

Mito 8: A albumina aumenta a mortalidade no trauma cranioencefálico (TCE).

Talvez, mas ainda é incerto. 

  • Resultados do estudo BaSICS (comparando soluções balanceadas vs. SF 0,9%) evidenciaram que pacientes com TCE tiveram maior sobrevida (90 dias), de forma significativa, quando tratados com SF 0,9%;
  • Já a análise post-hoc do estudo SAFE (SAFE-TBI) mostrou maior mortalidade nos pacientes com TCE que usaram albumina a 4%, quando comparado com SF 0,9%.

Mito 9: A reposição de albumina para correção de hipoalbuminemia (de qualquer causa) reduz a mortalidade. 

Não! 

  • A hipoalbuminemia está associada a piores desfechos.
  • No entanto, a análise secundária do estudo SAFE não evidenciou diferença na mortalidade dos pacientes que usaram albumina a 4% vs. SF 0,9%, a despeito da concentração sérica de albumina da baseline.
  • O estudo ALBIOS (uso de albumina em pacientes sépticos) evidenciou que a administração de albumina a 20% visando manter concentração sérica de albumina em 30 g/L não melhorou a sobrevida em 28 e 90 dias, quando comparado com uso de cristaloides.

Mito 10: A administração de albumina aumenta a taxa de administração de soluções ricas em cloreto.

Provavelmente, mas não é relevante.   

  • Alguns produtos comerciais de albumina humana tem conteúdo rico em cloreto. Quanto mais concentrada a solução, menos cloreto possui.
  • No estudo LICRA trial (Limiting IV Chloride to Reduce AKI after Cardiac Surgery), o uso de albumina humana a 20% esteve associada de forma significativa a menor incidência de hipercloremia mas sem diferença para efeitos adversos renais.

Mensagens práticas

Artigo muito interessante que traz de forma prática recomendações acerca do uso da albumina. No cenário da terapia intensiva, utilizamos frequentemente as soluções de albumina humana no cenário de ressuscitação do paciente séptico, após grande quantidade de cristaloides infundidos, conforme recomendação feita pelo Surviving Sepsis Campaign.

Finalizamos com um quadro adaptado do próprio artigo, com o resumo das recomendações:

albumina

Referências bibliográficas:

  • 10 mitos sobre a albumina. Joannidis M, Wiedermann CJ, Ostermann M. Ten myths about albumin [published online ahead of print, 2022 Mar 5]. Intensive Care Med. 2022;10.1007/s00134-022-06655-8. doi:10.1007/s00134-022-06655-8
  • ALBIOS Trial – Reposição de albumina na sepse grave e choque séptico
    Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. 2014;370(15):1412-1421. doi:10.1056/NEJMoa1305727
  • Estudo SAFE – Comparação do uso de albumina vs. salina para ressuscitação volêmica na UTI
    Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-2256. doi:10.1056/NEJMoa040232
  • Estudo BASICS – Comparação do uso de Solução Balanceada vs. Soro Fisiológico 0,9% na mortalidade de pacientes graves. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, et al. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial [published online ahead of print, 2021 Aug 10]. JAMA. 2021;326(9):1-12. doi:10.1001/jama.2021.11684
  • LICRA Trial – Limitação do uso de cloreto para redução de injúria renal aguda após cirurgia cardíaca
    McIlroy D, Murphy D, Kasza J, Bhatia D, Wutzlhofer L, Marasco S. Effects of restricting perioperative use of intravenous chloride on kidney injury in patients undergoing cardiac surgery: the LICRA pragmatic controlled clinical trial. Intensive Care Med. 2017;43(6):795-806. doi:10.1007/s00134-017-4772-6
  • Trial sobre albumina durante sessões de diálise para prevenção de hipotensão. Macedo, E., Karl, B., Lee, E. et al. A randomized trial of albumin infusion to prevent intradialytic hypotension in hospitalized hypoalbuminemic patients. Crit Care 25, 18 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-020-03441-0
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