Conceitos
- Procedimento muito comum e necessário no ambiente de terapia intensiva.
- Consiste na cateterização intravascular venosa com finalidade de monitorização hemodinâmica, infusão de soluções, medicações, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, e possibilidade de coleta de amostras sanguíneas.
- Existem numerosas possibilidades de complicações e, por isso, é fundamental respeitar os critérios de indicação; seguir o protocolo adequado da punção, e atentar aos cuidados de uso e manutenção.
Principais indicações
- Monitorização hemodinâmica invasiva;
- Hemodiálise de urgência;
- Impossibilidade de acesso venoso periférico;
- Infusão de substâncias cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas (ex: NPT);
- Reposição rápida de fluidos e/ou sangue em urgências ou cirurgias (questionável);
- Nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia;
- Inserção de marcapasso.
Principais Contra-indicações
- Alterações anatômicas;
- Infecções na região de realização do procedimento;
- Coagulopatia;
- Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.
Escolha do Sítio de Punção
- A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
- Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
- Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.
A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:
- Veia Jugular Interna (VJI);
- Veia Subclávia (VSC);
- Veia Femoral (VFe);
- Veia Jugular Externa (VJE).
Punção da Veia Jugular Interna
Vantagens
- Menor risco de complicações;
- Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
- Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
- Mais facilmente canulada durante PCR.
Desvantagens
- Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
- Anatomia da VJI é variável;
- Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
- Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
- Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.
Contraindicações
- Discrasias sanguíneas graves;
- Cirurgia de carótida ipsilateral;
- Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.
Complicações comuns
- Punção acidental da carótida (mais comum);
- Punção acidental da traquéia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
- Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
- Lesão cardíaca pelo cateter.
Punção da Veia Subclávia
Vantagens
- Menor risco de complicações;
- Muitas relações anatômicas e fixas;
- Menor chance de perda de acesso;
- Menor risco de infeção do sítio de punção;
- Não colaba no choque hipovolêmico.
Desvantagens
- Necessidade de prática para evitar complicações;
- Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
- Alto risco de complicações graves.
Contraindicações
- Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
- Pacientes com DPOC;
- Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
- Durante PCR.
Complicações comuns
- Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
- Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
- Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
- Lesão cardíaca pelo cateter.
Punção da Veia Femoral
Vantagens
- Relativamente superficial e de fácil punção;
- Facilmente compressível e fácil acesso cirúrgico;
- Facilidade em utilizar cateter de grosso calibre (muito usada para diálise);
- Fácil acesso na PCR.
Desvantagens
- Local de muita mobilidade, dificultando curativo fixo e estéril;
- Local altamente úmido e potencialmente contaminado (contato com secreções fisiológicas);
- Maior risco de infecções e complicações trombóticas;
- Necessidade de cateteres maiores para atingir a circulação central.
Contraindicações
- Discrasias sanguíneas graves (em geral, é preferido no paciente com coagulopatia);
- Plano de manutenção do cateter por maiores períodos;
- Infecções no local.
Complicações comuns
- Punção acidental da artéria femoral;
- Trombose e flebite;
- Sepse relacionada ao cateter.
Punção Guiada por USG
- O ultrassom bidimensional pode ser utilizado para facilitar a canulação venosa;
- O transdutor deve ser orientado longitudinalmente ao eixo longo da veia à medida que a agulha é avançada em direção à veia;
- A obtenção da imagem em tempo real reduz o risco de complicações;
- A veia mais facilmente visualizada é a VJI;
- Trata-se de um procedimento mais caro, mais demorado e que precisa de um operador que saiba manusear o aparelho, além dos materiais para isolamento (manutenção de esterilidade).