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Whitebook: quais as indicações cirúrgicas dos tumores de tireoide?

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Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre a nova diretriz para câncer de tireoide. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a abordagem cirúrgica dos diversos tipos de tumor de tireoide.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Abordagem Terapêutica

Tumores diferenciados

Cirurgia:

  • Modalidade terapêutica primária;
  • Planejamento cirúrgico depende de USG pré-operatória: avaliação dos linfonodos cervicais centrais e laterais: Em doença mais avançada: TC com contraste ou RNM, laringoscopia / endoscopia podem auxiliar no planejamento;
  • Abordagem cirúrgica depende da idade do paciente, comorbidades, extensão da doença maligna:
    • Tumor < 1 cm sem extensão nodal / extratireoideana: lobectomia / istimectomia (doença unilateral); tireoidectomia total (doença bilateral, história de radiação cabeça/pescoço prévia, historia familiar + para neoplasia tireoideana, alterações de imagem que dificultem o acompanhamento);
    • Tumor 1 a 4 cm sem extensão nodal / extratireoideana: tireoidectomia total;
    • Tumor ≥ 4 cm, extensão nodal / extratireoideana, metástases: tireoidectomia total;
    • Qualquer tamanho com história de irradiação cabeça/pescoço na infância: tireoidectomia total;
    • Microcarcinoma papilar multifocal: < 5 focos: lobectomia + istimectomia; > 5 focos: tireoidectomia total;
    • Nódulos suspeitos ou indeterminados: lobectomia unilateral + istmectomia. Havendo o diagnóstico de câncer firmado, realizar a totalização da tireoidectomia.

Linfadenectomia (em bloco):

  • Indicada caso haja grande suspeita de doença nodal pelo exame clínico ou de imagem;
  • Importante, principalmente, no carcinoma papilífero e variante de células de Hurthle do folicular;
  • Durante a cirurgia, os linfonodos devem ser avaliados e havendo suspeita, biopsiados;
  • Acometimento do compartimento central (nível VI): linfadenectomia central;
  • Acometimento com compartimento lateral (Níveis II, III, IV): Linfadenectomia lateral (ao longo da jugular e carótida), sendo o esvaziamento radical (ressecção de veia jugular interna, n. espinhal acessório e m. esternocleidomastóideo) raramente indicado;
  • Esvaziamento ganglionar profilático: Esvaziamento central para tumores avançados (> 4 cm com ou sem invasão extraglandular), envolvimento clinico de linfonodos laterais ou se tal informação contribuirá para o planejamento terapêutico posterior;
  • Raramente indicado para carcinoma folicular ou papilares não invasivos;
  • Alguns autores indicam nos pacientes BRAF +.

Cadeias Linfonodais Cervicais:

I A. Submentoniana B. Submandibular
II Jugular internos superiores
III Jugular internos médios
IV Jugular internos inferiores
V Triangulo posterior
VI Compartimento central
VII Mediastino superior

Radioiodoterapia (Terapia Adjuvante):

  • Objetivos: Destruir tecido tireoidiano normal e/ou tumoral remanescente; destruir micrometástases subclínicas; diminuir o risco de recorrência e mortalidade.
    • Promove ainda melhora da especificidade da tireoglobulina e detecção precoce de metástases.
  • Indicação: Pacientes ATA (American Thyroid Association) alto risco recidiva, ressecção tumoral incompleta ou metástases clinicamente detectáveis.
  • Controverso: ATA baixo risco, tumores < 2 cm e intra-tireoidianos.
  • Preparo: Otimização da terapia com elevação do TSH (> 30 mUI/L): Manutenção sem levotiroxina após três a quatro semanas da tireoidectomia; TSH recombinante (rhTSH).
  • Contraindicações: Amamentação, gestação.
  • Complicações: Alterações gonadais, sialoadenite, conjuntivite recorrente, risco potencial de nova neoplasia.
  • Exige restrição de ingestão de iodo e contraindicação de substâncias ricas em iodo: amiodarona, contraste iodado, xaropes iodados, tintura de cabelo, esmalte.

Terapia Supressiva com Levotiroxina:

  • Objetivo: Reduzir o risco de recidiva tumoral e prevenção do hipotireoidismo.
  • Nível de supressão de TSH deve ser individualizado quanto ao risco e efeitos adversos: ATA Alto risco: TSH ≤ 0,1 mUI/L; ATA Baixo e intermediário risco: TSH 0,1 a 0,5 mUI/L.

Radioterapia Externa:

  • Tratamento paliativo.
  • Indicações: Controle de doença localmente invasiva (irressecável, baixa resposta à radioiodoterapia), paliação em caso de metástases ósseas.

Quimioterapia:

  • Eficácia limitada.
  • Não indicada.

Anaplásico

Tumores Localizados ou Localmente Avançados Ressecáveis: Ressecção completa do tumor em bloco + Radioquimioterapia.

Doença avançada inoperável: Radioquimioterapia e ressecção, se houver resposta.

Doença Metastática: Não há terapia efetiva.

Cuidados de Fim de Vida: Cuidados paliativos, traqueostomia

Manutenção do eutireoidismo: Reposição hormonal com T4 deve ser iniciada no pós-operatório imediato para manutenção do eutireoidismo apenas.

Carcinoma Medular de Tireoide

Cirurgia (única modalidade terapêutica):

  • Tireoidectomia total + esvaziamento linfonodal cervical central bilateral;
  • Linfadenectomias adicionais somente se detectadas alterações;
  • Na presença de NEM com feocromocitoma operar a adrenal primeiro;
  • Tratamento profilático de portadores de mutação do gene RET: tireoidectomia total profilática + linfadenectomia central +/- linfadenectomia lateral (momento de sua realização ainda não é consensual).

Não há modalidades adjuvantes eficazes.

Manutenção do eutireoidismo: Reposição hormonal com T4 deve ser iniciada no pós-operatório imediato para manutenção do eutireoidismo apenas.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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