Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre os perigos da leptospirose, comuns em tempos chuvosos. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre diagnóstico e apresentação clínica da leptospirose.
Definição: Zoonose causada por espiroquetas da espécie Leptospira interrogans.
Fisiopatologia: As leptospiras podem infectar muitas espécies de animais domésticos e selvagens, mas a maioria dos casos ocorre a partir do contato ocupacional com água ou solo contaminado com urina de rato. As leptospiras podem entrar no organismo humano através de abrasões ou cortes na pele ou através de mucosas. Após penetração, elas circulam na corrente sanguínea para todos os órgãos, causando dano endotelial de pequenos vasos sanguíneos com lesão isquêmica secundária.
- Fase septicêmica: quadro abrupto de febre, calafrios, letargia, cefaleia intensa, mal estar, náuseas, vômitos, sufusão conjuntival com fotofobia e dor orbitária, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, mialgia importante e incapacitante, mais proeminente em extremidades inferiores, coluna lombosacra e abdome.
- Fase imune: Ocorre após um breve período de melhora, manifestando-se com recorrência da febre e meningite asséptica, com sinais e sintomas meníngeos ocorrendo em cerca de 50% das crianças infectadas, embora cerca de 80% tenha alterações no líquor.Em uma quantidade menor de pacientes, pode haver exantema e uveíte.
Leptospirose ictérica (Síndrome de Weil):
- Mais comum em adultos do que em crianças.
- Fase septicêmica: semelhante í fase septicêmica da leptospirose anictérica.
- Fase imune: Icterícia rubínica (tom amarelo-avermelhado), dor em hipocôndrio direito, hepatomegalia, oligúria ou anúria, manifestações hemorrágicas (incluindo epistaxe, hemoptise, hemorragia pulmonar, gastrointestinal e adrenal), miocardite, choque cardiovascular.
- Sorologia: Por Teste de aglutinação microscópica, tem diagnóstico positivo para leptospirose quando ocorre um aumento nos títulos 4 vezes ou mais ao se parear amostras de sangue colhidas de um caso suspeito. As aglutininas começam a aparecer após 12 dias de doença e chegam a uma titulação máxima em 3 semanas. Deve-se colher 2 amostras com intervalo de 7 a 21 dias.
- Isolamento do organismo de espécies clínicas (tecidos infetados ou fluidos corporais): Por coloração com sais de prata de Whartin-Starry, PCR ou métodos de imunofluorescência ou imunohistoquímica.
- Cultura: Mais difícil de realizar, mas pode ser utilizada para sangue ou líquor durantes os primeiros 10 dias de doença ou para urina após 2 semanas de doença.
Alterações laboratoriais na leptospirose ictérica / fase imune: Trombocitopenia, hiperbilirrubinemia direta e indireta, elevação moderada de enzimas hepáticas, hematúria, proteinúria, cilindros urinários, aumento da ureia e creatinina, manutenção do valor de potássio normal ou baixo, alterações inespecíficas no ECG (fibrilação atrial, flutter atrial, bloqueio atrioventicular de 1° grau).
Alterações do líquor na fase imune da leptospirose asséptica: Leve elevação na pressão, pleocitose (até 500 células/mm3) com predomínio de polimorfonucleares nos primeiros dias, seguido por predomínio linfo-mononuclear; proteínorraquia normal ou levemente aumentada; glicorraquia normal.
- Dengue;
- Malária;
- Influenza;
- Meningoencefalites;
- Pielonefrite;
- Síndrome de conversão do HIV;
- Hepatites virais agudas;
- Colecistite aguda;
- Febre tifoide;
- Febre amarela;
- Ricketsioses;
- Sepse.
Internação hospitalar: Pacientes com quadro suspeito de leptospirose devem ser internados para realização de tratamento e monitoramento de complicações.
Internação em unidade de terapia intensiva: Pacientes que evoluem com síndrome de Weil devem ser internados em ambiente de terapia intensiva, pelo risco de hemorragias ameaçadoras í vida e choque.
Iniciar o tratamento o mais precocemente possível a fim de encurtar a duração da doença.Antibiótico de escolha: Penicilina G cristalina 6-8 milhões U/m2/dia IV a cada 4horas por 7 dias.
Tratamento alternativo: Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8h (< 9 anos) ou tetraciclina 10-20 mg/kg/dia IV ou VO 6/6h por 7 dias (>9 anos).
Reposição volêmica: Manter hidratação venosa com 100% das necessidades hídricas diárias para reposição volêmica, sempre avaliando a diurese e o balanço hídrico. Se necessário, realizar etapa de expansão com cristaloide (20 ml/kg).
Diurético: Está indicado o uso de furosemida (0,5 mg/kg/dose IV até 4/4h) em casos onde não ocorre diurese espontânea. Avaliar precocemente a necessidade de diálise.
Instituir medidas de controle de roedores e evitar água e solo contaminados.Uso de roupas protetoras por pessoas em risco ocupacional.
Quimioprofilaxia pré-exposição: Uso de doxiciclina 200 mg VO 1x/semana para viajantes que vão para áreas endêmicas por curtos períodos de tempo.
Quimioprofilaxia pós-exposição: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h de 5-7 dias.
