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raio x de um cerebro apos um derrame

3 D.I.C.A.S. rápidas – e desconhecidas – para não perder um diagnóstico de AVE

Quando você está de plantão no Pronto-Socorro, tudo aquilo que você não quer é perder um diagnóstico de uma doença potencialmente fatal, não é? E se eu te disser que uma das formas mais graves de Acidente Vascular Encefálico é rotineiramente subdiagnosticada? Que forma é essa? São os Acidentes Vasculares Encefálicos de Circulação Vertebrobasilar.

Uma breve revisão da anatomia da circulação cerebral nos permite lembrar que a circulação vertebrobasilar é suprida basicamente por ramos das Artérias Vertebrais e da Artéria Basilar, que se forma pela união das duas Vertebrais. Se liga só aqui nesse diagrama:

diagrama de cerebro
NETTER, F. H. Atlas of human anatomy. 6th edition. Philadelphia, PA, Saunders/Elsevier, 2014

Na maioria dos casos, os AVEs de Circulação Vertebrobasilar são de etiologia isquêmica. Por via de regra, esses AVEs não diferem dos demais: são eventos agudos, que cursam com déficits focais compatíveis com um território vascular.

Mas é justamente na parte do “compatíveis com um território vascular” que mora o perigo!

Pensa comigo: quando falamos em déficit neurológico focal agudo, o que te vem à cabeça? Paralisia, desvio de comissura labial, disartria…. Sintomas motores, tô mentindo? Mas nem todo AVE se manifesta dessa forma!

Foi pensando justamente em perdas catastróficas de diagnósticos que pesquisadores chegaram a três dicas extremamente simples para que você não deixe passar o diagnóstico de uma síndrome vertebrobasilar aguda; e batizaram esse método de H.I.N.T.S. (“dicas” em inglês).

“Ahhh, por isso o título! ”

Isso aí! Continua prestando atenção!

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Contrariando um pouco do que dita a informação mais comum sobre AVEs, as oclusões de um dos ramos oriundos da circulação posterior cursam com sintomas que podem parecer mais genéricos: sensação de vertigem, diplopia, ataxia, parestesias, amaurose, vômitos e fraqueza bilateral são sintomas mais comuns nesses casos. Não parece aquela sintomatologia ‘clássica’ de um AVE, não acha? Pois é…

“Até aqui nada demais, Pedro! O que você tem de dica pra me dar, cara?!”

Esse trabalho H.I.N.T.S. demonstrou justamente que três achados do exame físico podem te apontar pra uma Síndrome Vertebrobasilar e que essas manobras podem ser mais sensíveis que uma Ressonância Magnética! Inacreditável, né? Que manobras são essas? Vamos lá:

1) Busca de nistagmo (veja o vídeo aqui): em geral, é unidirecional e tem sua intensidade maximizada quando o olhar é desviado no sentido da fase de batimento rápido;
2) Desvio da mirada (veja o vídeo aqui): trata-se de um desalinhamento vertical da mirada, que gera um desalinhamento ocular;
3) Teste de impulso cefálico horizontal (veja o vídeo aqui): esse teste é um pouco mais desafiador; isso porque ele te aponta para o diagnóstico de AVE se ele for normal, isto é, se não houver prejuízo do reflexo óculo-cefálico.

Assim, caso o paciente exiba os três achados: nistagmo, desvio da mirada e teste de impulso cefálico horizontal normal, você tem um indicativo extremamente sensível que pode se tratar de um AVE de circulação posterior.

E aí? Gostou das D.I.C.A.S. que eu te dei? Um abraço!

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Referências:

  • Ferro JM, Pinto AN, Falcão I, Rodrigues G, Ferreira J, Falcão F, Azevedo E, Canhão P, Melo TP, Rosas MJ, Oliveira V, Salgado AV. Diagnosis of stroke by the nonneurologist. A validation study. Stroke. 1998 Jun;29(6):1106-9. PubMed PMID: 9626279.
  • Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. N Engl J Med. 2005 Jun23;352(25):2618-26. Review. PubMed PMID: 15972868.
  • Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H; American Heart Association Stroke Council.; Council on Cardiovascular Nursing.; Council on Peripheral Vascular Disease.; Council on Clinical Cardiology.. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a. PubMed PMID: 23370205.
  • Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.551234. PubMed PMID: 19762709; PubMed Central PMCID: PMC4593511.
  • Modificado de: Hansen, John T., PhD, Arterial Circle on Base of Brain. (From Atlas of human anatomy, ed 6, Plate 140.) Head and Neck, Netter’s Clinical Anatomy, Chapter 8, 411-524

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