O primeiro dia da Conference on Retoviruses and Opportunistic Infections (CROI) 2022 contou com palestras sobre as hepatites virais. Um dos destaques foram alguns aspectos clínicos do vírus Delta (HDV), muitas vezes negligenciado.
Epidemiologia e importância clínica do HDV
O HDV é considerado um vírus defectivo, que necessita da presença do vírus HBV para sua proliferação. Há poucos dados sobre a prevalência da coinfecção HBV e HDV, o que dificulta saber a real proporção de indivíduos infectados. Sabe-se que, em alguns locais, a prevalência é sabidamente maior, como ocorre na Mongólia e na região Amazônica brasileira. Estima-se que cerca de 12.000.000 de pessoas estejam infectadas com HDV no mundo, mas esse número é provavelmente submestimado.
Além do dano hepático, a infecção pelo HDV tem importância clínica por estar associada a piores desfechos. A coinfecção com HBV aumenta o risco de hepatocarcinoma celular (CHC). Da mesma forma, indivíduos com coinfecção HIV/HBV que se infectam com HDV apresentam maior mortalidade.
Estabelecer o curso de doença na infecção por HDV pode ser difícil, pois escores não-invasivos de fibrose não têm boa performance em pacientes com hepatite delta crônica. Ao mesmo tempo, marcadores séricos de fibrose têm acurácia menor na HDV crônica do que em pacientes com HBV e HCV.
Diagnóstico
O diagnóstico de infecção por HDV pode ser difícil, especialmente por dificuldade na disponibilidade de testes e na necessidade de o médico assistente manter um alto nível de suspeição.
O rastreio inicial começa com a solicitação de HBsAg. Indivíduos positivos podem então ser testados com determinação de sorologia anti-HDV e, posteriormente, com solicitação de carga viral de HDV RNA.
Recomendações de testagem
Revisões sistemáticas com meta-análise identificaram alguns grupos de risco para infecção por HDV:
- Usuários de drogas injetáveis;
- Pacientes que fazem hemodiálise;
- Pacientes com HIV;
- Pacientes com HCV;
- Pacientes com cirrose;
- Profissionais do sexo;
- Pacientes com CHC;
- Homens que fazem sexo com homens (HSH).
Os guidelines internacionais variam nas recomendações de testagem. Enquanto alguns focam na testagem dos com fatores de risco, outros recomendam uma testagem mais ampla. A abordagem favorecida pelo palestrante e seu grupo de trabalho é a adotada pela EASL, isto é, testar todos os indivíduos com evidência de infecção por HBV.
| Sociedade | Recomendação de testagem |
| AASLD (2018) | Pacientes com HBsAg + com fatores de risco para HDV |
| APASL (2016) | Pacientes com infecção crônica pelo HBV e hepatopatia crônica |
| EASL (2017) | Todos com HbsAg + |
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Em relação à testagem, há testes comerciais disponíveis, mas muitos locais ainda utilizam testes in house. Nesse contexto, um cuidado especial deve ser tomando, pois a heterogeneidade dos testes pode fazer com que alguns casos não sejam detectados.
Nas coinfecções, a interação entre HBV e HDV é complexa e o padrão de predominância viral, identificado nos exames de carga viral, pode variar entre indivíduos e flutuar em um mesmo indivíduo ao longo do tempo. O mesmo ocorre na presença de tripla infecção com HBV/HDV/HCV.
Tratamento
O tratamento classicamente é feito com interferon (PEG-IFN), com ou sem tenofovir. Estudos prévios mostraram que o tratamento com 48 semanas de PEG-IFN apresentou uma eficácia de aproximadamente 31%, sem benefício com adição de adefovir. Também não houve benefício em estender o tratamento para 96 semanas em comparação com 48 semanas.
Mesmo com aparente resposta satisfatória, relapsos podem acontecer, sendo descritos até 5 anos depois do fim do tratamento. Por esse motivo, uma carga viral indetectável após 24 semanas do fim do tratamento não necessariamente significa uma resposta virológica sustentada. Entretanto, o tratamento está associado a maior sobrevida.
Bulevirtida: uma nova opção de tratamento
A bulevirtida é um inibidor de entrada, que interage com receptores no hepatócito, bloqueando a entrada do vírus. Recentemente foi aprovado na Europa para o tratamento contra HDV em monoterapia ou em conjunto com um análogo de nucleosídeo/nucleotídeo. Outra possibilidade seria o uso combinado com IFN, mas a população que mais se beneficiaria com essa associação ainda precisa ser definida.
Estudos publicados, mas ainda não revisados por pares, mostram maior taxa de redução viral com bulevirtida do que com tenofovir. A proporção de pacientes com normalização de TGP também foi maior.
A bulevirtida é administrada como uma injeção subcutânea diária na dose de 2mg. Está indicada em indivíduos adultos com hepatite D crônica, com HDV-RNA detectável no plasma ou soro e doença hepática compensada. A duração de tratamento não está definida, devendo ser mantida enquanto houver benefício clínico. Deve-se considerar descontinuação se houver perda de resposta virológica ou bioquímica ou de soroconversão sustentada (6 meses) de HbsAg.
Os resultados de eficácia e segurança do uso de bulevirtida em monoterapia por 24 a 48 semanas mostraram:
- 50-60% de redução de pelo menos 2 log10 UI/ml no HDV RNA;
- Normalização nos valores de TGP em 43-73%;
- Ausência de redução em HBsAg;
- Ocorrência de aumento assintomático e de forma dose-dependente de sais biliares, que é reversível com a suspensão do tratamento;
- Podem ocorrer reações locais como edema, vermelhidão, irritação, prurido, infecção, hematomas e dor local nos local de aplicação;
- A descontinuação da bulevirtida pode levar à reativação das infecções por HDV e HBV e exacerbação de hepatite.
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3 abr. 2024 
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