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A antibioticoteparia é benéfica em crianças com otite aguda média?

Colunistas, Otorrinolaringologia
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Tempo de leitura: 3 minutos.

Otalgia, sensação de obstrução do conduto auditivo, febre, irritabilidade e hiporexia são alguns dos sintomas típicos de otite média aguda (OMA). A OMA é uma das infecções mais comuns em crianças, cujos sintomas causados pela inflamação e edema da membrana timpânica (MT) podem levar a complicações tais como: perfuração da MT, perda auditiva e OMA recorrente. Algumas complicações podem ser mais graves como mastoidite, paralisia facial e meningite.

Mas toda infecção merece antibioticoterapia? A resposta empírica para esse problema soa quase óbvia; mas o que mostram os números? As famosas evidências também reforçam isso? A American Academy of Family Physicians em conjunto com o The NNT Group nos auxilia a trazer essa resposta.

As condutas quanto à necessidade de antibióticos não são uniformes. As diretrizes divergem em diversos aspectos para recomendação de seu uso. O guideline da American Academy of Pediatrics recomenda utilização de antimicrobianos para crianças com sintomas graves (otalgia intensa, otalgia por mais de 48h e febre acima de 39º C) a partir de seis meses de idade. Para casos cujos sintomas não se enquadram em critérios de gravidade a diretriz recomenda conduta expectante com observação clínica mais próxima e decisão compartilhada com pais e cuidadores.

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Na prática, o cenário também não é homogêneo. O cotidiano clínico faz com que alguns profissionais prescrevam antibióticos de maneira mais livre. Por outro lado, outros adotam posturas mais conservadoras, com observação de sinais de alarme e retornos frequentes com objetivo de detecção de complicações ou intensificação de sintomas para então iniciar o tratamento antimicrobiano.

A Cochrane elaborou uma metanálise para analisar o uso de antibióticos em crianças com diagnóstico de OMA comparando desfechos frente a intervenções antibioticoterapia, placebo e conduta expectante (ausência de tratamento e observação de sintomas). Os resultados mostraram que a intervenção medicamentosa não foi capaz de trazer benefício no alívio da dor nas primeiras 24h (risco relativo [RR] = 0,89, intervalo de confiança [IC],0,78 a 1,01), houve algum alívio no desfecho dor ao longo dos dias consecutivos (um em sete a 20; RR = 0,7; 95% IC 0,57 a 0,86 para redução da dor após dois a três dias; RR=0,33; 95% IC 0,17 a 0,66 para redução da dor após 10 a 12 dias) comparado com placebo. Outro desfecho com benefícios foi a redução do número de crianças com perfuração timpânica (um em 33; RR = 0,37; 95% IC, 0,18 a 0,76) ou episódios de otite contralateral (um em 11; RR = 0,49; 95% CI, 0,25 a 0,95), comparado com o placebo.

Uma metanálise com dados dos seis melhores trials do assunto também foi incluída nos resultados da revisão da Cochrane. Essa pesquisa evidenciou que o risco de cursos prolongados de antibioticoterapia em crianças menores de dois anos com otite bilateral foi duas vezes maior que o de crianças com dois anos ou mais e OMA unilateral. Assim o uso de terapia antimicrobiana pode ser vantajoso nesse subgrupo em particular.

As controvérsias ligadas ao tema se devem a pontos específicos. Os estudos foram conduzidos em populações de países desenvolvidos, o que limita a validade externa para populações de países em desenvolvimento. Grupos de indivíduos com risco aumentado de mastoidite ou com baixa cobertura vacinal podem se beneficiar de complicações graves com o uso de antimicrobianos.

Outro ponto controverso é a ausência de homogeneidade no aspecto de controle da dor dos estudos avaliados nas revisões. A falta de uniformidade para o tratamento da dor faz com que estudos adotem protocolos de manejo de dor ao passo que outros não adotem e o alívio da dor (tratada como desfecho primário na maioria deles) seja atribuído exclusivamente ao uso de antibióticos em ambos os casos.

Além disso, um outro gargalo tanto metodológico para os estudos incluídos quanto para o ponto de vista prático no dia-a-dia é a superestimação diagnóstica devido os critérios adotados para se estabelecer a condição clínica. Com uma superestimação diagnóstica o número de casos verdadeiros cai e consequentemente o benefício do tratamento acompanha essa tendência, enquanto seus riscos aumentam.

Finalmente, o uso de antimicrobianos se mostrou efetivo com evidências moderadas para pacientes entre seis meses e 15 anos com OMA em relação aos desfechos, alívio de dor entre o 10º e 12º dia, efeitos à longo prazo e complicações graves. As limitações dessa conclusão são devidas aos vieses metodológicos, de seleção e publicação. O uso racional de antimicrobianos é imprescindível para uma boa prática clínica. Agora você já sabe exatamente quais grupos se beneficiam mais para essa modalidade de tratamento em casos de OMA, mas o melhor emprego das evidências é sempre como o norteador de uma decisão compartilhada.

Agora que você já sabe o que fazer, basta decidir como e as melhores opções de antimicrobianos para essa decisão clínica você encontra no Whitebook.

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One comment

  1. Avatar
    Milton Voss Junior

    Saudações; sou cardiologista e após a leitura do texto fiquei com duvidas pois acredito que as otites medias agudas (OMA) podem ser provocadas por virus, casos em que é claro não se deve usar antibioticos; mas se a OMA é causada por bacterias, me parece que o não usa deles pode aumentar o nº de complicações, que podem ser graves, e até cronificação; o uso do hemograma e das provas de fase aguda como hemossedimentação, PCR, etc, não tem indicação nos casos em que a clinica nos deixa em dúvida ? agradeço, Milton, 23.12.2018

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