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A classe de anti-hipertensivo interfere nos níveis de PA pré-cirurgia?

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prPacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) têm maior risco de eventos cardiovasculares a longo prazo, assim como no perioperatório, com maior chance de cancelar e adiar cirurgias eletivas. 

No geral, pacientes com HAS estágio 1 (sistólica entre 140 e 159 ou diastólica entre 90 e 99 mmHg) têm pouco aumento do risco de eventos no perioperatório e a anestesia pode ser realizada conforme programada. Já os pacientes com HAS estágio 3 (sistólica maior ou igual a 180 e diastólica maior ou igual a 110mmHg) têm esse risco bastante aumentado, sendo a cirurgia postergada até que se controle a pressão arterial (PA). 

A ocorrência de eventos adversos (principalmente eventos cardiovasculares e insuficiência renal aguda) está relacionada a instabilidade pressórica que ocorre no perioperatório. Pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos e tem PA descontrolada têm variações de pressão de forma mais significativa, com aumento importante durante a indução anestésica seguida de um rápido declínio. 

Não há uma classe de medicação melhor que a outra para os hipertensos que serão submetidos a cirurgia não cardíaca e o controle pressórico no intra-operatório parece ser mais importante que a classe medicamentosa utilizada. Além, disso, há bastante controvérsia em relação a suspensão ou manutenção dessas medicações, principalmente em relação aos inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona (ISRAA).  

Alguns estudos mostraram que sua suspensão reduz o risco de hipotensão e vasoplegia no intra-operatório, com redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em 30 dias, porém, outros estudos não encontraram esta relação. Quanto aos beta-bloqueadores (BB), mais recentemente houve a recomendação de sua manutenção, já que a suspensão pode gerar hiper-reatividade simpática e hipertensão aguda.  

Foi feito então um estudo com objetivo de avaliar o efeito das diferentes classes de medicação na sala de pré-anestesia e investigar os efeitos dos ajustes feitos nos pacientes usando ISRAA na PA medida na pré-anestesia. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi um estudo transversal, observacional e prospectivo realizados em hospital terciário. A PA e a frequência cardíaca (FC) foram medidas ambulatorialmente, 2 semanas a um mês antes da cirurgia e pacientes com PA sistólica maior ou igual a 140 ou diastólica maior ou igual a 90 mmHg e/ou pacientes usando anti-hipertensivos foram incluídos no estudo.  

Os pacientes foram separados em seis grupos: sem medicação, ISRAA, BB, bloqueador de canal de cálcio (BCC), diuréticos (D), combinado (C). Para as medidas de PA na sala pré-anestésica, os pacientes não eram medicados com ansiolíticos ou analgésicos. Caso a PA sistólica fosse maior ou igual a 180 ou a diastólica maior ou igual a 110mmHg, a cirurgia era suspensa. Os pacientes tomavam os anti-hipertensivos normalmente na manhã da cirurgia, exceto os ISRAA, que eram descontinuados 10 a 12 horas antes do procedimento. 

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Resultados 

Dos 717 pacientes que tinham programação cirúrgica, 383 não tinham HAS e os 334 restantes foram divididos nos 6 grupos. As médias das PAs pré-anestesia foram: PA sistólica 163,58 ± 24,43 mmHg, PA diastólica 88,10 ± 12,41 mmHg e PA média 113,25 ± 14,63 mmHg. Essas medidas foram maiores que as medidas ambulatoriais em todos os grupos, com p < 0,001, exceto a PA diastólica no grupo D. 

No grupo sem medicação, as médias de PA sistólica e diastólica foram maiores que nos grupos ISRAA, BB, BCC e C. As medidas dos grupos sem medicação e ISRAA pré-anestesia foram significativamente maiores que no grupo BB, que teve as menores médias de PA. Os BB não são medicações de primeira escolha para tratamento de hipertensão arterial sistêmica, porém os que os utilizam, geralmente, são os pacientes com coronariopatia, os mais vulneráveis às variações pressóricas no intra-operatório. 

Do total de pacientes, 35% pacientes usavam IECA ou BRA como monoterapia e 16,8% usavam medicações combinadas. Quase um terço dos pacientes do grupo ISRAA tinham hipertensão grau 3 e quando avaliados todos os pacientes com hipertensão grau 3, 47,5% pertenciam ao grupo ISRAA. Estes pacientes tiveram a cirurgia postergada.  

Conclusão 

Neste estudo pequeno, que não avaliou dados do intra e pós-operatório, todos os grupos ficaram mais hipertensos na pré-anestesia quando comparados a avaliação ambulatorial e os pacientes que tiveram as PAs mais altas foram os hipertensos sem medicação ou em uso de ISRAA, que tinham a dose suspensa nas 12 horas antes da cirurgia. Grande parte dos pacientes que tiveram a cirurgia suspensa por hipertensão pertenciam a este grupo, o que acarreta maior custo para o hospital e estresse para o paciente.  

Além do estresse relacionado a cirurgia, o aumento da PA pré-anestesia pode estar relacionado a ativação do sistema nervoso simpático ao acordar, já que a maioria das cirurgias eletivas ocorre pela manhã. Alguns estudos mostraram melhor controle pressórico nas 24 horas com uso de anti-hipertensivos à noite, o que pode ser uma estratégia a ser testada nos pacientes que serão submetidos a cirurgia.  

Mais estudos são necessários para melhor entendimento das mudanças da PA e de estratégias que podem ser úteis para reduzir os níveis pressóricos e consequentes eventos no período perioperatório.  

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