Ablação da fibrilação atrial (FA) em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) - PEBMED

Ablação da fibrilação atrial (FA) em pacientes com insuficiência cardíaca (IC)

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A fibrilação atrial (FA) e a insuficiência cardíaca (IC) tem mecanismos fisiopatológicos e fatores de risco semelhantes, sendo geralmente encontradas num mesmo paciente. Além disso, uma doença influencia a progressão da outra e sua combinação aumenta ainda mais os riscos de acidente vascular cerebral (AVC), demência, internação por IC e mortalidade. 

Leia também: Crioablação versus antiarrítmicos para o tratamento primário da fibrilação atrial paroxística

Ablação da fibrilação atrial (FA) em pacientes com insuficiência cardíaca (IC)

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Recentemente foi publicada uma revisão sobre tratamento de FA em pacientes com IC e os principais pontos estão resumidos abaixo:

É importante tentar conhecer o que veio antes, a FA ou a IC, já que essa informação tem implicação prognóstica: quando ocorre FA inicialmente, pode haver evolução para um quadro de IC possivelmente reversível conhecido como taquicardiomiopatia, que é consequente a batimentos irregulares e frequência muito alta. Já pacientes com IC previamente a FA parecem ter pior prognóstico. 

O tratamento da FA nos pacientes com IC se baseia no tratamento dos fatores de risco (hipertensão, obesidade, diabetes e doença cardíaca isquêmica), medicações antiarrítmicas e ablação. 

Em relação às medicações há grande limitação, pois a maioria é contraindicada ou mal tolerada nos pacientes com IC. No caso de IC com fração de ejeção reduzida (FER), amiodarona é praticamente a única medicação possível de ser usada e com ressalvas pois tem grande quantidade de efeitos colaterais, principalmente ao se considerar o uso crônico em pacientes jovens.

Alguns estudos foram realizados para comparar controle de ritmo (com uso de medicação) e controle de frequência nesses casos. O maior deles foi o AF-CHF, com 1.376 pacientes com fração de ejeção (FE) menor ou igual a 35% e não houve diferença em mortalidade, piora de IC ou AVC.

Quanto ao controle de ritmo com ablação por cateter em pacientes com IC FER, diversos estudos avaliaram o isolamentos das veias pulmonares (IVP), com bons resultados: 

  • O estudo PABA-CHF foi o primeiro e mostrou benefício da técnica comparado a ablação do nó AV.
  • Após ele, diversos pequenos estudos foram realizados com a técnica e mostraram benefício em melhora de FE, bom controle de ritmo e menor ocorrência de fibrose. Esses estudos foram reunidos em uma metanálise que mostrou melhora da mortalidade geral, da capacidade de exercício e da função sistólica do VE, que aumentou entre 11 e 13% e foi mais evidente em miocardiopatia não isquêmica. 
  • Foi então realizado estudo multicêntrico maior, que randomizou 203 pacientes para amiodarona ou IVP, com evidência de ritmo sinusal após 24 meses em 70% do grupo IVP contra 34% do grupo amiodarona. Além disso houve redução de internação e mortalidade.
  • Em 2018 foi publicado o estudo CASTLE-AF, o estudo mais relevante de FA em pacientes com IC, que randomizou 363 pacientes com FE média de 25% para IVP ou tratamento medicamentoso (controle de ritmo ou frequência). O resultado foi uma redução importante dos desfechos de mortalidade e internação por IC (28,5% x 44,6%, p = 0,007), principalmente para os pacientes com classes funcionais menos avançadas. Análise post-hoc mostrou que o risco de desfecho primário foi diretamente relacionado a carga da FA baixa (< 50%) ou alta (>50%). Isso pode ser explicado em parte pela presença de taquicardiomiopatia em alguns casos, que tem melhor recuperação após controle da FA.
  • O CABANA trial, publicado em 2019, também randomizou pacientes para IVP ou tratamento clínico, porém não mostrou benefício. Uma análise post-hoc deste estudo evidenciou melhora dos desfechos no grupo IVP. 

Esses resultados sugerem que períodos prolongados em ritmo sinusal melhoram a FE, qualidade de vida e prognóstico em grupos selecionados de pacientes com IC. Porém, uma limitação importante é o fato de os critérios de inclusão serem diferentes, inclusive com diferentes cortes de FE, o que dificulta a comparação entre eles.

Em relação a técnica de ablação, a única testada em estudos randomizados e que mostrou benefício foi IVP por ablação por cateter. Há alguns estudos em andamento para avaliar técnicas com maior potência e duração mais curta, que faz com que o tempo de procedimento fique relativamente menor e com bons resultados. 

Conclusão 

De acordo com a causa e gravidade da IC, pode-se considerar ablação por cateter para pacientes que apresentam FA concomitante. Este procedimento é seguro e leva a melhora do prognóstico de longo prazo, principalmente nos pacientes com taquicardiomiopatia, ou seja, sem outra causa conhecida de doença cardíaca. 

Baseado em análises post-hoc do estudo CASTLE-AF, o maior benefício seria para pacientes em classe funcional I ou II e os com etiologia não isquêmica, o que sugere que intervenção precoce seria benéfica. Já os que tem cardiomiopatia atrial, marcada por aumento do átrio ou fibrose na ressonância cardíaca não tem tanto benefício. 

Em caso de dúvida de benefício da manutenção do ritmo sinusal, pode-se realizar um trial de cardioversão com amiodarona por curto período e se houver melhora dos sintomas e/ou FE opta-se pela ablação. 

Saiba mais: ACC 2021: ablação de fibrilação atrial é superior ao controle de frequência cardíaca em pacientes com IC?

Mais estudos ainda são necessários para definir grupos que se beneficiariam mais de tratamento mais precoce e para avaliação de técnicas com resultados ainda melhores e com baixo risco de complicações. 

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Mulder BA, Rienstra M, Van Gelder IC, et al. Update on management of atrial fibrillation in heart failure: a focus on ablation.

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