ACC 2021: ablação de fibrilação atrial é superior ao controle de frequência cardíaca em pacientes com IC?

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Estudos anteriores como o EAST-AFNET 4 e o CABANA-AF investigaram essa mesma possibilidade e não mostraram diferenças estatisticamente significantes, apesar de numericamente mostrarem melhora da classe funcional, fração de ejeção (FE) e qualidade de vida no grupo que foi submetido à ablação.

Já o estudo CASTLE-AF, que só randomizou pacientes com FE <35%, mostrou benefício em mortalidade e hospitalização no grupo que foi submetido à ablação para controle de ritmo.

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O estudo RAFT-AF

O estudo RAFT-AF apresentado no congresso do American College of Cardiology (ACC 2021) foi desenhado para trabalhar essa mesma hipótese, com o objetivo primário composto: redução de mortalidade por todas as causas e das descompensações clínicas por insuficiência cardíaca ao longo de cinco anos. Acontece que o recrutamento foi interrompido antes mesmo do tempo previsto por critérios probabilísticos de futilidade e baixa taxa de eventos, reduzindo o poder estatístico dos resultados.

Foram randomizados, de forma simples cega, pacientes de 21 centros em 4 países incluindo o Brasil, para um dos 2 braços: controle de ritmo (pelo menos uma ablação e associação de antiarrítmicos) ou controle de frequência (betabloqueadores, digoxina, diltiazem, verapamil ou ablação do nó AV com marcapasso biventricular).

Entravam no estudo pacientes com história prévia ou atual documentada de fibrilação atrial (FA), insuficiência cardíaca classe funcional II ou III em tratamento clínico otimizado e FE reduzida (ICFER) ou preservada (ICFEP). Os resultados foram analisados separadamente para ICFER e ICFEP.

Resultados

E o que foi encontrado? Em um seguimento médio de 37 meses, o controle de ritmo não foi estatisticamente superior ao controle de frequência para o desfecho primário. Houve numericamente menos eventos, melhora mais evidente da FE, melhora da qualidade de vida e redução de NT-pro BNP no grupo de controle de ritmo. Esses benefícios foram mais evidentes na análise isolada dos pacientes com ICFER, mas ainda inconclusivos. A taxa de complicações relacionadas ao procedimento de ablação foi de 10,8%, incluindo tamponamento cardíaco e sangramentos importantes.

Conclusão

Em suma: o peso das evidências atuais a favor da estratégia de controle de ritmo, considerando outros estudos, deve ser levado em conta para a tomada de decisão, principalmente em pacientes com ICFER. No entanto, estudos duplo cegos maiores ou em que procedimentos invasivos são feitos de forma modificada mesmo no grupo controle (“sham controlled trial”), ajudariam na definição dessa conduta.

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