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Achados em ressonância nuclear magnética (RNM) em pacientes com tuberculose meníngea

Achados em ressonância nuclear magnética (RNM) em pacientes com tuberculose meníngea

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Meningite tuberculosa é uma das manifestações mais graves da infecção por Mycobacterium tuberculosis, podendo levar a acidentes vasculares cerebrais, paralisia de nervos cranianos e hidrocefalia. A realização de exames de imagem faz parte da propedêutica em casos suspeitos e confirmados de tuberculose com acometimento de sistema nervoso central, podendo evidenciar alterações típicas da doença, como realce meníngeo na base do crânio, hidrocefalia e infartos cerebrais. Para isso, a ressonância nuclear magnética (RNM) é a modalidade mais utilizada, sendo considerada superior à tomografia computadorizada (TC) nessa avaliação da tuberculose.

Um estudo conduzido na Indonésia procurou avaliar a correlação de achados em RNM em pacientes com tuberculose meníngea e características clínicas e desfechos da infecção.

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Materiais e métodos

Foram incluídos pacientes já pertencentes a uma coorte de estudo sobre tratamento de TB meníngea. A coorte incluiu pacientes com mais de 14 anos com sinais e sintomas de TB meníngea e que possuíam uma razão de glicose LCR/sangue < 0,5, contagem de leucócitos no LCR ≥ 5 e exame direto para fungos e bactérias negativo. Para todos os participantes, também se realizou pesquisa de BAAR, teste rápido molecular pelo GeneXpert MTB/RIF e cultura para micobactérias em meio líquido em amostras de pelo menos 5 ml de LCR.

Os participantes foram tratados com o mesmo esquema utilizado no Brasil: combinação de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por pelo menos 6 meses, com uso de dexametasona como medicação adjuvante. Como diferencial, uma parte da coorte recebeu doses duas a três vezes mais elevadas de rifampicina, segundo o protocolo do estudo em que estavam incluídos originalmente.

O tempo de seguimento foi de 6 meses e o desfecho principal foi morte ou incapacidade grave 6 meses após a inclusão. Melhora clínica foi avaliada por meio da escala Glasgow Outcome Scale (GOS), criada para categorizar o desfecho de pacientes após lesões cerebrais por trauma, mas utilizada também em outros tipos de lesões cerebrais. Para o estudo, escores 4 e 5 foram considerados como boa recuperação clínica.

Escore Status funcional Descrição
1 Óbito Óbito
2 Estado vegetativo persistente Coma ou déficit significativo que gere dependência completa
3 Incapacidade grave Déficit neurológico significativo que interfere com atividades diárias ou que impede retorno ao trabalho
4 Incapacidade moderada Déficit neurológico que não interfere com atividades diárias ou trabalho
5 Boa recuperação Retorno ao nível funcional original sem déficits ou com déficits mínimos
Glasgow Outcome Scale – adaptado de Jennet e Bond, 1975

RNM de crânio foi realizada nos primeiros 5 dias após o diagnóstico e início de tratamento de tuberculose meníngea e repetida após 2 meses do tratamento. Piora das lesões prévias ou surgimento de novas lesões na RNM de controle foram considerados como resposta radiológica paradoxal. Resposta clínica paradoxal foi definida como a presença de evento neurológico novo, incluindo paralisia de nervos cranianos, déficits motores, crises convulsivas ou cefaleia intensa, com ou sem piora radiológica em pacientes que apresentaram melhora clínica inicial com o tratamento.

Resultados

Foram incluídos 48 pacientes, a maioria apresentando-se com cefaleia (96%), rigidez de nuca (96%), febre (85%), perda de consciência (83%) e déficits neurológicos (56%). Trinte e três (69%) também apresentavam doença pulmonar. Todos apresentavam alterações liquóricas típicas e 71% tinham comprovação microbiológica de infecção por M. tuberculosis. A gravidade inicial da doença foi avaliada pela escala do British Medical Research Council, com a maior parte (90%) dos participantes com MRC classe II.

Classe Descrição
I Escala de coma de Glasgow 15; sem déficits neurológicos focais
II ECG 11 – 14 ou 15 com déficits neurológicos focais
III ECG ≤10
Escala modificada do British Medical Research Council para TB meníngea — adaptada de Marais et al. 2017

Ao início do estudo, 94% apresentavam alterações na imagem da RNM, com 83% com uma ou mais lesão cerebral. A lesão mais frequente foi realce meníngeo, principalmente em base de crânio e fissura silviana, seguido de tuberculomas, a maioria do tipo miliar. Infartos cerebrais foram encontrados em 60% dos participantes, hidrocefalia, em 56% e anormalidades em nervos cranianos, em 19%.

Para avaliar a correlação entre as alterações radiológicas e características clínicas, os participantes foram classificados como tendo RNM normal ou com 1, 2, 3 e 4 anormalidades. Os autores encontraram que participantes com múltiplas alterações radiológicas tinham doença mais prolongada, menor nível de consciência, maior número de déficits motores e de paralisia de nervos cranianos, mais alterações liquóricas e maior taxa de positividade de cultura em LCR.

Após 2 meses de tratamento para tuberculose, 37 pacientes realizaram uma segunda RNM, dos quais 89% tinham imagem radiológica nova ou pior. Entretanto, esses achados foram acompanhados de piora clínica somente em 39%. Dos participantes com piora radiológica, 82% tinham tuberculomas novos ou maiores, 76% tinham realce meníngeo mais evidente ou em nova localização e 24% tinham realce de um novo nervo craniano. De forma contrária, hidrocefalia estava melhorando em 32% dos 37 participantes com imagem de controle.

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Em relação ao desfecho clínico, a presença de alterações radiológicas não esteve associada à mortalidade. Todos os 2 pacientes que morreram e tiveram reações paradoxais apresentaram alterações clínicas. Os pacientes que apresentaram somente alterações radiológicas sem piora clínica concomitante ou que não apresentaram alterações paradoxais eram maior número dentre os participantes que, após 6 meses, apresentavam boa recuperação clínica.

Mensagens práticas

  • Alterações radiológicas em RNM foram comuns nessa coorte de pacientes com tuberculose meníngea, sendo realce meníngeo, tuberculomas, infartos e hidrocefalia os mais frequentes.
  • Importante ressaltar que pacientes HIV-positivos estavam subrepresentados nesse estudo e que, portanto, suas conclusões não podem ser extrapoladas para essa população. Tuberculomas, por exemplo, são pouco frequentes entre pacientes com HIV que apresentam TB meníngea.
  • A presença de múltiplas anormalidades na RNM esteve associada a apresentações clínicas mais graves e alterações mais pronunciadas em LCR.
  • Embora o achado de piora radiológica após 2 meses de tratamento tenha sido comum, não se correlacionou com piores desfechos se não houve piora clínica associada. Isso levanta a questão da aplicabilidade de solicitação de uma imagem radiológica de controle precocemente no tratamento de TB meníngea, se não houver alterações clínicas que a justifiquem. Entretanto, deve-se considerar também que o tamanho da amostra é pequeno.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Dian S, Hermawan R, van Laarhoven A, Immaculata S, Achmad TH, Ruslami R, et al. (2020) Brain MRI findings in relation to clinical characteristics and outcome of tuberculous meningitis. PLoS ONE 15(11): e0241974.doi: 10.1371/journal.pone.0241974
  • Jennett, B, Bond, M. Assessment of outcome after severe brain damage. A Practical Scale. The Lancet. 01 mar 1975. doi: doi: 10.1016/S0140-6736(75)92830-5
  • Medscape. Glasgow Outcome Scale. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/2172503-overview
  • Marais, BJ, Heemskerk, AD, Marais, SS, van Crevel, R, Rohlwink, U, Caws, M, Meintjes, G, Misra, UK, Mai, NTH, Ruslami, R, Seddon, JA, Solomons, R, van Toorn, R, Figaji, A, McIlleron, H, Aarnoutse, R, Schoeman, JF, Wilkinson, RJ, Thwaites, GE. Standardized Methods for Enhanced Quality and COmparability of Tuberculous Meningitis Studies. Clinical Infectious Diseases 2017;64(4):501–9. doi: 10.1093/cid/ciw757

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