Na tarde do sábado, 04, tivemos um debate no congresso da American Diabetes Association (ADA 2022) a respeito de qual alvo seria mais importante perseguir para a melhora dos desfechos no diabetes tipo 2: perder peso ou foco no controle glicêmico?
A dra. Ildiko Lingvay defendeu a tese de que a perda de peso deve ser de fato o principal alvo a se atingir (pelo menos para boa parte dos pacientes com DM2). Ela justificou com base em evidências.
Por que perder peso deve ser o foco no controle do diabetes?
Em primeiro lugar, a adiposidade pode ser considerada a causa base para diversas disfunções orgânicas conhecidas, levando não somente a resistência insulínica e diabetes, mas também a dislipidemia, apneia do sono, MAFLD e sendo fator de risco para doenças cardiovasculares.
Foi demonstrado no DPP (Diabetes Prevention Program) que perder peso reduz a chance de evolução de pré-diabetes para diabetes – cada quilograma perdido reduziu em 16%. O estudo DiRECT, publicado no Lancet em 2017, mostrou que uma perda de mais que 15% do peso corporal poderia levar a remissão do diabetes em até 86% que atinge tal meta.
Além disso, a dra. Lingvay lembra o resultado de estudos em cirurgia bariátrica como o STAMPEDE, que mostrou que uma perda de peso de cerca de 18,6 kg nos pacientes submetidos a sleeve e de 23,2 kg comparados a 5,3 kg no grupo tratamento medicamentoso resultou em melhor controle glicêmico, com diferença média de mais que 1% em hemoglobina glicada e remissão do diabetes em 31% dos pacientes submetidos ao bypass.
Isso sem contar a redução de risco cardiovascular e de mortalidade por todas as causas associadas à cirurgia bariátrica, que muito provavelmente está relacionada à perda de peso em si.
Quanto de peso estamos falando?
É sabido que uma perda a partir de 5% do peso já tem repercussão em prevenção de diabetes e benefícios em fatores de risco cardiovasculares. 10% pode aumentar essa resposta e gerar melhora em outras comorbidades como asma, refluxo gastroesofágico e apneia do sono.
Porém a dra. Lingvay foi mais ambiciosa: com as ferramentas atuais e a evidência do benefício contínuo da perda de peso, isto é, quanto maior a perda, maior a repercussão em controle glicêmico, é possível pensar em um alvo de 15% de perda de peso. Como em todas as condições médicas, os números devem ser individualizados para cada paciente, não sendo obrigatório atingir tal alvo para todos e tampouco parar por aí naqueles que podem se beneficiar de uma perda ainda maior de peso.
Como?
Estimular a mudança de estilo de vida com uma dieta adequada e atividade física é fundamental, mas as novas ferramentas como a semaglutida e, em breve, a tirzepatida devem nos ajudar a chegar nesses objetivos. A cirurgia bariátrica é uma terapia que não deve ser esquecida.
E diria que na nossa realidade no Brasil, todas as opções terapêuticas disponíveis não podem ser ignoradas.
Para quem?
Todos pacientes com DM2 devem ser avaliados quanto à composição corporal. O IMC não é um grande preditor de adiposidade, apesar de ser hoje o critério diagnóstico da obesidade. Logo, devemos estar atentos a sinais como esteatose hepática, acantose nigricans, gordura visceral, que podem sugerir que a adiposidade está presente e contribuindo para a piora do controle glicêmico. Nesses pacientes, medidas para perda de peso (não necessariamente medicamentosas) podem fazer toda a diferença.
O contraponto
O dr Jeffrey Mechanick ficou com a ingrata missão de contra-argumentar, mas como o mesmo disse, este tema não se trata de preto e branco, mas sim de várias áreas cinzentas – é muito claro a importância do controle da glicemia para a redução de complicações crônicas e haverá situações onde o controle glicêmico será mais importante, como numa situação de grande descontrole glicêmico, necessidade de controle mais imediato da glicemia como por exemplo em pré-operatório, ou mesmo em situações onde não há excesso de adiposidade. Claro, os estudos que mostram redução de complicações são baseados em alvos glicêmicos, portanto concluir com segurança que um alvo de perda de peso reduz complicações crônicas do diabetes ainda não é possível.
A mensagem que deve ficar é que o tratamento da adiposidade/obesidade deve ser a pedra angular do tratamento de pacientes com diabetes que estão com excesso de peso e esse raciocínio deve ser medular: estamos tratando diabetes? Então precisamos também avaliar o excesso de peso nesse paciente e oferecer um tratamento adequado, além de controlar de forma adequada sua glicemia e seus demais fatores de risco, não esquecendo de utilizar medicações de comprovado benefício cardiovascular quando indicadas.
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