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Adenovírus e doença do sistema nervoso central em pediatria

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O adenovírus (Adv) é um patógeno comum na população pediátrica, mais comumente associado a doenças respiratórias e gastroenterite. Além disso, manifestações oculares, cutâneas e urinárias também ocorrem com frequência. Mais de 80% das infecções por Adv ocorrem em crianças com menos de cinco anos de idade.

O espectro clínico é amplo, variando desde uma infecção assintomática ou doença benigna do trato respiratório superior a bronquiolite necrosante ou até mesmo doença fatal disseminada. A grande maioria dos casos é autolimitada com bom prognóstico.

No entanto, complicações, como encefalite ou encefalopatia, podem ocorrer tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunocomprometidos. Doenças do sistema nervoso central (SNC) causadas pelo Adv são incomuns, porém graves. Embora haja relatos sobre disfunção do SNC implicada em pacientes com infecção por Adv, a epidemiologia e as características clínicas não estão completamente esclarecidas.

Um estudo publicado no The Pediatric Infectious Disease Journal analisou, retrospectivamente, os desfechos clínicos, laboratoriais, e a relação entre as características clínicas e os resultados da detecção viral no líquido cefalorraquidiano (LCR) em crianças com disfunção do SNC associada ao Adv.

médico avaliando exame de paciente com adenovírus

Adenovírus em pediatria

Pacientes com menos de 18 anos de idade com infecção por Adv confirmada foram identificados a partir do banco de dados do laboratório de virologia do Hospital Infantil da Universidade Médica de Chongqing (CHCMU), China, entre 1º de janeiro de 2015 e 31 de dezembro de 2019.

Os critérios de inclusão foram:

  • Idade de 0 a 18 anos;
  • Infecção confirmada por Adv;
  • Presença de encefalite, encefalopatia ou meningite.
  • A encefalite/encefalopatia foi definida como:
  • Alteração da consciência com duração> 24 horas;
  • Febre (> 38°C), convulsões, pleocitose do LCR ou infecção por Adv confirmada no LCR, anormalidades eletroencefalográficas e anormalidades de diagnóstico por imagem (mais de 2 dos anteriores), de acordo com o International Encephalitis Consortium.

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Meningite foi definida como:

  • Sinal de irritação meníngea ou cefaleia ou estado mental alterado;
  • E Hemocultura positiva e leucócitos no LCR > 10/mL;
  • OU LCR > 10/mL, sem quaisquer diagnósticos alternativos mais propensos a explicar as condições dos pacientes.

Os critérios de exclusão do estudo foram:

  • Nenhum sintoma do SNC;
  • Condição neurológica não infecciosa pré-existente;
  • Infecção mista com reação em cadeia da polimerase (PCR) negativa do Adv no LCR.

Os dados foram colhidos por revisão de prontuários médicos. Os desfechos foram classificados como: retorno à saúde normal (sem sequelas neurológicas), recuperação (mas com comprometimento neurológico) ou óbito.

Resultados

Um total de 1.360 casos de crianças hospitalizadas no CHCMU devido à infecção por Adv durante o período do estudo, e aquelas com disfunção do SNC foram incluídas. Vinte e um (1,5%) dos 1360 pacientes preencheram os critérios de inclusão e exclusão. A mediana de idade foi de 1,4 anos e 20 (95%) tinham menos de cinco anos de idade. Seis (28%) eram do sexo masculino.

Todos os pacientes apresentaram febre, cuja temperatura máxima geral foi superior a 39° C. O pródromo mais comum foi tosse (90,4%). Durante a internação, 13 (61,9%) apresentaram diarreia, quatro (19%) vômitos, quatro (19%) disfunção hepática, quatro (19%) coagulopatia e um (4,76%) conjuntivite. O diagnóstico de pneumonia foi feito em 19 (90,5%) pacientes, diagnosticados por características clínicas e exames de imagem do tórax. Disfunção hepática e coagulopatia durante a hospitalização foram observados em quatro (19%) e 4 (19%) crianças, respectivamente.

Todos os pacientes apresentavam estado alterado de consciência (100%). O intervalo entre a ocorrência da febre e o aparecimento dos achados neurológicos foi menor que 72 horas. Além disso, o estado de consciência melhorou gradualmente à medida que a temperatura se estabilizou. A convulsão ocorreu em três (9,52%) pacientes à admissão: esses três pacientes tiveram febre durante as crises convulsivas e todas as crises foram tônico-clônicas generalizadas.

Outras manifestações neurológicas incluíram cefaleia (9,52%), fraqueza muscular (9,52%), distúrbios da marcha (4,76%), aumento da pressão intracraniana (4,76%) e rigidez de nuca (4,76%).

O hemograma dos pacientes à admissão mostrou leucocitose superior a 12 × 109/L e uma razão de neutrófilos aumentada. A contagem de plaquetas estava aumentada em 15 pacientes. A maioria dos pacientes à admissão tinha níveis séricos aumentados de procalcitonina e proteína C reativa. Os níveis de alanina aminotransferase aumentaram em cinco (23,8%) de 21 pacientes. Dez (47,6%) pacientes apresentavam hipoalbuminemia. A troponina I hipersensível estava aumentada em cinco pacientes. Quatro pacientes foram diagnosticados com coagulopatia com tempo de tromboplastina parcial ativada superior a 45,4s.

A PCR para Adv e os antígenos em swab orofaríngeo foram realizados em todos os pacientes. Todos os pacientes (100%) apresentaram PCR para Adv positiva e 17 (80%) de 21 apresentaram antígenos Adv positivos. A punção lombar foi realizada em 19 crianças. O tempo médio entre o momento da admissão e a análise do LCR foi de cinco dias. O Adv foi detectado em 11 (57,9%) casos por PCR viral no LCR, que foi significativamente menor do que em swab orofaríngeo. Um (5,26%) de 19 pacientes apresentou pleocitose e três (15,8%) de 19 apresentaram proteína liquórica elevada. A contagem de leucócitos e proteínas no LCR dos demais pacientes estavam dentro dos limites normais. A glicose e o cloreto no LCR estavam dentro dos limites normais em todos os pacientes.

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EEG foi realizado em 19 pacientes. Destes, 14 (73,7%) apresentaram achados anormais, apresentados como lentidão focal ou difusa. Descarga epileptiforme focal ou multifocal não foi detectada em nenhum caso. Dezesseis pacientes tiveram estudos de imagem, que incluíram tomografia computadorizada (TC) de crânio em seis crianças, ressonância magnética (RM) em quatro, TC e RM em seis pacientes. Seis (37,5%) pacientes tiveram resultados anormais, incluindo atrofia cerebral em pacientes e desmielinização focal em dois.

Todos os pacientes receberam tratamento antibiótico empírico e 11 (52,4%) receberam terapia antiviral (incluindo oseltamivir e monofosfato de adenosina). Nenhum dos pacientes recebeu administração de cidofovir. Além disso, quatro (19,1%) e 16 (76,2%) pacientes receberam corticosteroides sistemáticos e gamaglobulina, respectivamente.

Ventilação não invasiva foi necessária em nove (38,1%) pacientes, com três deles (14,3%) recebendo ventilação mecânica invasiva.

Pacientes com PCR para Adv positiva (n = 11) apresentaram idade de início inferior em comparação aos pacientes com PCR para Adv negativa (n = 10) no LCR. A manifestação clínica, os achados laboratoriais, os estudos de imagem e o EEG não mostraram diferença significativa entre os 2 grupos.

Em relação aos desfechos clínicos, 20 (95,2%) crianças retornaram ao estado normal de saúde (nenhuma delas apresentou comprometimento neurológico ou sequelas). Dos 20 pacientes, a força muscular de um diminuiu ligeiramente quando ele recebeu alta e se recuperou normalmente após um mês. Um paciente morreu de insuficiência respiratória (esse paciente apresentou letargia e fraca resposta pupilar à luz durante a internação).

Conclusões

Esse estudo mostra que o Adv é uma causa rara de doença do SNC em crianças, causando principalmente alteração da consciência. Nessa amostra, a avaliação do LCR estava dentro dos limites normais na maioria dos pacientes. O Adv foi detectado em mais casos no trato respiratório do que no LCR, mas a maioria dos pacientes teve o vírus detectado em ambos. A falta de Adv e pleocitose no LCR não exclui o envolvimento do SNC. Além disso, os resultados da detecção de Adv no LCR não parecem muito úteis como um indicador da gravidade da doença do SNC associada ao Adv.

Embora o prognóstico clínico pareça bom, crianças com doença do SNC associada ao Adv podem ter resultados graves e até mesmo fatais. Portanto, a conscientização e o diagnóstico de encefalopatia/encefalite no contexto do Adv são importantes para fornecer monitoramento e tratamento adequados para essa condição.

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