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AHA 2020: você já sabe as atualizações sobre neuroprognóstico?

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A lesão cerebral hipóxico-isquêmica é a principal causa de morbimortalidade em pacientes pós parada cardiorrespiratória e neste contexto, um prognóstico neurológico preciso é importante para evitar a retirada inadequada do tratamento de suporte de vida em pacientes que, de outra forma, podem alcançar uma recuperação neurológica significativa, e também para evitar o tratamento ineficaz quando um resultado ruim for inevitável. 

Para ser confiável, o neuroprognóstico deve ser realizado, no mínimo, depois de 72 horas do retorno para monotermia e as decisões de prognóstico deverão ser baseadas em vários modos de avaliação do paciente.

As atualizações sobre a importância do neuroprognóstico

A importância do exame clínico na avaliação multimodal do neuroprognóstico

Os achados do exame clínico se correlacionam com resultados ruins, mas também estão sujeitos a confusão pela hipotermia e sedativos.

A avaliação do nível de consciência, das funções de tronco cerebral, mioclonia, “status” mioclônico (a obtenção de um eletroencefalograma é importante para descartar atividade ictal subjacente), é de suma importância, e, quando alterados por mais de 72 horas do evento, sugerem prognóstico ruim. 

Biomarcadores 

Os níveis dos biomarcadores séricos tendem a refletir o grau da lesão cerebral após o evento cardíaco. As limitações à sua utilidade prognóstica incluem: variabilidade nos métodos de teste com base no local e no laboratório, inconsistência entre laboratórios, suscetibilidade a incertezas, devido à hemólise, e fontes extracerebrais potenciais das proteínas. 

NSE e S100B são os dois marcadores mais comumente estudados. O primeiro, seus níveis elevados após 72h associados com outros testes prognósticos, sugerem diagnóstico reservado. O uso da S100B, tau e outros biomarcadores ainda é incerto.

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Exames neurofisiológicos 

A eletroencefalografia é amplamente utilizada na prática clínica para avaliar a atividade cortical e diagnóstico de crises epilépticas. Seu uso como uma ferramenta neuroprognóstica é promissora, mas a literatura é limitada por vários fatores.

É razoável considerar a presença de “status epilecticus” 72h ou mais da parada cardiorrespiratória como um prognóstico ruim, assim como a presença de supressão de surtos na ausência de sedação.

Os potenciais evocados somatosensitivos (SSEP) são obtidos estimulando o nervo mediano e avaliando a presença de uma onda N20 cortical. Ondas de SSEP N20 bilateralmente ausentes foram correlacionadas com mau prognóstico, mas a confiabilidade dessa modalidade é limitada, por exigir habilidades adequadas do operador e cuidado para evitar interferência elétrica de artefatos musculares ou do ambiente da UTI. Um benefício dos SSEPs é que eles estão sujeitos a menos interferência de medicamentos do que outras modalidades, como a eletroencefalografia. 

Neuroimagem 

A neuroimagem pode ser útil após a parada para detectar e quantificar a lesão cerebral estrutural. Tomografia de crânio  (TC) e ressonância magnética (RM) são as duas modalidades mais comuns de neuroprognóstico. 

Na TC, o edema cerebral pode ser quantificado com a razão entre as densidades (medida em unidades de Hounsfield) da substância cinzenta e da substância branca. O cérebro normal tem uma razão de aproximadamente 1,3, e a redução desta razão, depois do evento associado a outros testes prognósticos, sugerem prognóstico ruim

Na ressonância magnética, a lesão citotóxica pode ser medida como difusão restrita em imagem ponderada por difusão (DWI) e pode ser quantificada pelo ADC. Extensas áreas com restrição à difusão e redução aparente no coeficiente de difusão dois a sete dias depois da parada cardíaca, associada a outros testes, também sugerem prognóstico reservado.

Como vimos, o neuroprognóstico incorpora vários testes de diagnóstico que são sintetizados em uma avaliação multimodal abrangente, pelo menos 72 horas após o retorno à normotermia e com sedação e analgesia limitadas quanto possível. Importante conscientizar da possibilidade de potenciais erros nos testes de diagnóstico individuais. O tempo sugerido para o diagnóstico multimodal é mostrado abaixo:

Abordagem recomendada para neuroprognóstico multimodal em pacientes adultos após a PCR. Adaptado de: Highlights of the 2020 American Heart Association’s Guidelines for CPR and ECC.

Autor:

Referências bibliográficas: 

  • American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 3: Adult Basic and Advanced life Support: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.  Circulation.142, Issue 16_Suppl_2, 20 October 2020. 
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