Anticoagulação na Covid-19 moderada: o que deve ser feito?

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Covid-19 é a síndrome infecciosa causada pelo novo coronavírus, o SARS-CoV-2. Embora a maioria dos casos não seja grave, com manifestações respiratórias leves (síndrome gripal), alguns pacientes evoluem para quadros clínicos complicados (ex.: síndrome respiratória aguda com falência respiratória, choque séptico e/ou falência de múltiplos órgãos). Até o momento, não há tratamento comprovadamente eficaz, embora alguns estudos em andamento com drogas experimentais sejam promissores. Dessa forma, é importante a identificação de fatores de risco para a infecção (fatores clínicos e epidemiológicos), bem como de fatores de mau prognóstico em pacientes infectados, a fim de reduzir o número de casos e de possibilitar tratamento mais intensivo aos casos mais graves.

Uma questão importante na Covid-19, que vem sendo o foco de estudo de diversos autores, é o papel da anticoagulação em pacientes graves. Dados de necropsias revelam trombose na microcirculação, levantando a hipótese de que a infecção pelo SARS-CoV-2 cause intensa resposta inflamatória (a chamada “tempestade de citocinas”), com estado de hipercoagulabilidade e isquemia de órgãos, o que, em conjunto com a hipoxemia, resulta em falência orgânica. Biomarcadores relacionados à inflamação sistêmica e à ativação da coagulação, como proteína C reativa e D-dímero, são fatores prognósticos utilizados na avaliação do risco de insuficiência respiratória aguda, trombose e óbito.

anticoagulação

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Anticoagulação profilática

Muitos pacientes hospitalizados, independente de terem suspeita ou confirmação de Covid-19, já estão sob maior risco de tromboembolismo venoso devido à imobilização (ex.: pacientes intubados, pacientes em CTI). O risco de evento tromboembólico deve ser avaliado em qualquer paciente admitido no hospital, e a profilaxia deve ser oferecida para todos os casos de alto risco. 

No entanto, diante da ocorrência de eventos tromboembólicos em indivíduos com Covid-19 recebendo anticoagulação profilática, especulou-se se o uso de doses terapêuticas de anticoagulantes não resultaria em melhores desfechos. 

Anticoagulação terapêutica

Alguns protocolos sugerem doses intermediárias ou terapêuticas de forma rotineira nos casos de Covid-19, visando maior prevenção de tromboses microvasculares. Entretanto, o uso de anticoagulantes, especialmente em pacientes em estado crítico, está associado a risco de complicações hemorrágicas.

No início de agosto/2021, novo estudo sobre o papel da anticoagulação em pacientes com Covid-19 que necessitam de hospitalização, porém não apresentam quadro grave, foi publicado no New England Journal of Medicine. Trata-se de estudo randomizado, cujo objetivo foi determinar se a anticoagulação terapêutica com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) reduz a morbimortalidade da infecção pelo novo coronavírus. 

Os autores consideraram infecção grave aquela com necessidade de suporte em unidade de tratamento intensivo (ex.: oxigenioterapia por cânula nasal de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica invasiva, drogas vasopressoras). Participaram do estudo os pacientes hospitalizados que não preenchiam os critérios para infecção grave. Tais indivíduos foram estratificados de acordo com o valor basal do D-dímero: alto (≥ 2x o limite superior de normalidade), baixo (< 2x o limite superior de normalidade) ou desconhecido. 

Os pacientes foram randomizados de forma a receber anticoagulação terapêutica ou profilática. A anticoagulação terapêutica foi feita por até 14 dias ou até recuperação do indivíduo (definida como alta hospitalar ou ausência de necessidade de suporte de oxigênio por, pelo menos, 24 horas). O grupo da anticoagulação profilática também incluiu os pacientes que fizeram uso de doses intermediárias de heparina.

No total, foram 2.219 participantes, de nove diferentes países: 1.171 no grupo da anticoagulação terapêutica (339 com D-dímero alto, 570 com D-dímero baixo e 262 com D-dímero desconhecido) e 1.048 no grupo da profilaxia (291 com D-dímero alto, 505 com D-dímero baixo e 252 com D-dímero desconhecido).

As características clínico-epidemiológicas dos participantes foram semelhantes entre os dois braços analisados. A população com D-dímero alto ou desconhecido era composta por indivíduos mais velhos e com maior prevalência de comorbidades, quando comparada à população com D-dímero baixo.

Observou-se que o uso de doses terapêuticas de heparina associou-se a maior sobrevida e a menor necessidade de suporte em unidade de tratamento intensivo, independente do valor de D-dímero. No entanto, a frequência de eventos hemorrágicos foi maior nesse grupo de pacientes.

Leia também: Anticoagulação e sangramento: como manejar?

Acredita-se que o impacto da anticoagulação na Covid-19 dependa do momento no qual a terapia é iniciada (período de maior inflamação e ativação da coagulação). Dessa forma, começar a anticoagulação terapêutica antes da intensa reação inflamatória e da isquemia de alguns órgãos (o que configura um quadro de Covid-19 grave) pode alterar o desfecho do paciente.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators. “Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19.” New England Journal of Medicine (2021). doi: 10.1056/NEJMoa2105911

 

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