Ao querido oftalmologista: Itens essenciais no atendimento do paciente com miopia

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Como manejar um paciente com miopia no dia a dia? 

miopia

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1) Identificar fatores de risco

a) Miopia de início precoce: Hipermetropia mais baixa que o normal da idade já indica um risco de desenvolvimento de miopia (míopes futuros já tem hipermetropias menores que a maioria até 4 anos antes do início da miopia). O principal fator para maior progressão da miopia na infância é o início precoce. Demonstra maior risco para miopia: 6 anos com +0.75D ou menos, 7 a 8 anos com +0.50 ou menos, 9 a 10 anos com +0.25 ou menos, emetropia aos 11 anos.

b) Pais com miopia: Ter um pai míope aumenta o risco de miopia da criança para em torno de 1/3 e caso ambos sejam o risco é de 1/2.

c) Etnia Asiática: Prevalência maior na etnia asiática já é bem estabelecida.

d) Desordens binoculares: O pré míope pode ter redução da resposta acomodativa e relação CA/A alta.

e) Fatores ambientais: Crianças com mais miopia gastam menos tempo outdoor. O risco de desenvolvimento de miopia e progressão são significativamente associados a leitura em distâncias <20cm ou por longos períodos (>45min).

Saiba mais: Glaucoma agudo, miopia e o topiramato: o que todo oftalmologista deve saber?

2) Exame

a) História: Idade, sexo, história de saúde geral e ocular pregressa, cirurgias oculares prévias, história parental de miopia, idade de início da miopia, evolução da miopia (se disponível), tratamentos prévios de controle da miopia, hábitos visuais (número de horas de uso de visão de perto e tempo outdoor).                                                               

b) Refração sem e com cicloplegia.

c) Melhor acuidade visual corrigida.

d) Visão binocular e testes acomodativos.

e) Avaliação do segmento anterior do olho: Biomicroscopia e medida da pressão intraocular.

f) Topografia corneana.

g) Comprimento axial: Não é regra mas a observação mostra que emétropes tipicamente mostram comprimentos axiais de 22-24.5 e míopes tipicamente tem comprimentos axiais maiores que 25mm. O aumento de 0.1mm ao ano está associado a um crescimento normal do olho enquanto crescimentos de 0.2 a 0.3mm ao ano estão associados a miopia progressiva.

h) Fundoscopia/Mapeamento de retina: Deve ser feito anualmente em míopes.

3) Seleção de estratégias de tratamento para miopia

a) Determinar taxa de progressão.

b) Selecionar o tratamento: Crianças com múltiplos fatores de risco pode necessitar de mais de um tratamento e revisões frequentes se comparado com aquelas com pouco ou nenhum fator de risco.

c) A escolha do tratamento é influenciada por refração baseline, idade de início, status de visão binocular, etnia (asiáticos respondem melhor a atropina do que europeus por exemplo). Além disso a segurança, o compliance e as questões financeiras são importantes para a decisão.

4) Educação para os fatores de risco

Os pais devem ser orientados sobre as causas e fatores de risco para a miopia no intuito de reduzir a exposição a esses fatores. A orientação escrita é muito interessante para consolidar a orientação verbal no consultório. O consentimento informado sobre a eficácia esperada dos tratamentos e outros benefícios potenciais também é interessante. Deve estar claro que o tratamento de controle da miopia não paralisa permanentemente ou reverte a progressão.

Em geral crianças sem tratamento progridem de 0.50 a 1 dioptria ao ano. Com o tratamento de controle de miopia se espera uma menor taxa de progressão. O efeito do tratamento em um indivíduo pode ser maior ou menor que a média. O efeito a longo prazo ainda não é totalmente entendido já que os estudos disponíveis tem apenas de um a cinco anos de tratamento. Os riscos potenciais e efeitos colaterais devem estar claros.

O maior risco associado ao uso de lentes de contato é a ceratite microbiana, que em uma pequena porcentagem dos casos pode resultar em déficit visual. A taxa de novos casos de ceratite microbiana em crianças usando ortoceratologia é de 13 em 10000 por ano. Em relação as lentes gelatinosas de descarte diário, a taxa é de 2 por 10000 a cada ano e nas lentes reutilizáveis gelatinosas de 12 por 10000 por ano. Esses estudos não foram feitos especificamente em crianças mas a taxa de eventos infiltrativos (que podem não ser infecciosos) foi de 15 a cada 10000 por ano em crianças de 13-17 anos.

A taxa de ceratite microbiana em crianças de 8 a 12 anos usando lentes gelatinosas parece ser menor que adultos e adolescentes mas não foi estimada com acurácia no estudo disponível. Em relação a efeitos colaterais em geral, se comparado com os óculos, algumas crianças podem se queixar de visão levemente borrada ou alterações de foco tanto com a ortoceratologia quanto com lentes gelatinosas multifocais. A atropina tem como efeitos colaterais uma queimação na instilação, visão borrada e sensibilidade as luzes. Quanto menor a dose, menores os efeitos. Os efeitos a longo prazo não são conhecidos. 

Leia também: A miopia em crianças aumentou devido à pandemia?

5) Questões gerais sobre a miopia

  • Nas crianças que usam ortoceratologia, o uso de no mínimo 8 horas durante a noite é importante.
  • Nos usuários de lentes de contato multifocais existe a necessidade de uso de 8-10h por dia, o que seria em torno de todo o período da escola e mais dos deveres escolares em casa.
  • As pausas regulares nas atividades de perto são importantes, distâncias de leitura maiores (>20cm) também e as atividades externas devem ser encorajadas.
  • Os usuários de lentes de contato devem seguir rigorosamente as orientações de uso: Lavar as mãos, nunca nadar ou tomar banho com as lentes ou nunca expor lentes e caixinha ao contato com água, não utilizar suas lentes caso você esteja resfriado ou com os olhos vermelhos e com secreção. 

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Kate L. Gifford, Kathryn Richdale, Pauline Kang, Thomas A. Aller, Carly S. Lam, Y. Maria Liu, Langis Michaud, Jeroen Mulder, Janis B. Orr, Kathryn A. Rose, Kathryn J. Saunders, Dirk Seidel, J. Willem L. Tideman, Padmaja Sankaridurg; IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2019;60(3):M184-M203. doi:10.1167/iovs.18-25977.

                  

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