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ASAS atualiza as definições de lesões de espondiloartrite axial na RM de coluna

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A introdução da ressonância magnética (RM) no estudo das espondiloartrites axiais (axSpA) permitiu a identificação visual das características inflamatórias associadas à doença nas articulações sacroilíacas e coluna vertebral. Apesar de ser reconhecido que diversas alterações identificadas na RM da coluna vertebral possam ser sugestivas de axSpA, a sensibilidade e especificidade desses achados são frequentemente questionados na literatura.

Com o crescente aumento da realização de RM para avaliação de diversos quadros de lombalgia e com o progresso que a interpretação da RM de coluna nas axSpA experimentou nos últimos anos, o ASAS (importante grupo internacional de estudo das SpA) entendeu que seria importante a revisão das definições das alterações relacionadas às axSpA, com o objetivo de melhorar a interpretação dos achados espinhais nesse grupo de doenças.

A seguir, resumirei os principais pontos levantados nesse documento.

Considerações gerais

As definições de lesões inflamatórias estão relacionadas à aparência de hiperintensidade observada em sequências sensíveis a líquido, como T2 com supressão de gordura ou STIR (short tau inversion recovery), nos planos sagitais.

Já as definições de lesões estruturais estão relacionadas às características observadas nas imagens ponderadas em T1, nos planos sagitais.

O termo sinal aumentado na medula óssea se refere a uma intensidade de sinal maior do que o sinal observado na medula óssea normal. A referência normal a ser adotada é o centro da vértebra, caso não haja outra doença concomitante do corpo vertebral que possa interferir nessa interpretação.

De acordo com a localização anatômica do corte no plano sagital, as imagens da coluna torácica e lombar podem ser divididas em cortes centrais (aqueles que incluem o canal vertebral; o pedículo pode ser visto parcialmente, desde que não seja contínuo entre o corpo vertebral e os elementos posteriores) e cortes laterais (localizados lateralmente ao canal vertebral; logo, esses cortes não incluem o canal vertebral. O pedículo deve ser visto continuamente entre o corpo vertebral e os elementos posteriores ou o corte deve ser lateral ao pedículo).

A espessura máxima do corte deve ser de 4 mm.

Lesões na RM sugestivas de atividade

As lesões inflamatórias podem ser divididas de acordo com o comprometimento ou não do corpo vertebral.
Dentre as lesões que acometem o corpo vertebral, podemos ter lesões em: (1) canto vertebral, (2) platô vertebral e (3) região torácica lateral.

As lesões do canto vertebral também são conhecidas como espondilite anterior ou posterior. Para que sejam caracterizadas, é necessário que essas lesões de canto vertebral estejam presentes em pelo menos 2 cortes consecutivos (vide exceção abaixo). Podem ser ainda subdivididas em lesões regulares (ou monomórficas ou do tipo A – hipersinal se estende ao córtex dos cantos) ou irregulares (ou dimórficas ou do tipo B – o hipersinal não se estende ao córtex do canto, mas se estende para ambos os platôs e bordas anterior ou posterior da vértebra). As lesões dimórficas frequentemente se associam a lesões estruturais (erosões, esclerose e lipossubstituição) → caso se identifique lesões inflamatórias do tipo B apenas em um corte, estas podem ser considerados sugestivas de axSpA se a lesão estrutural associada for identificada em 2 ou mais cortes; do contrário, as lesões do tipo B devem estar presentes em pelo menos 2 cortes consecutivos.

As lesões do platô vertebral incluem o disco intervertebral e são conhecidas como espondilodiscite asséptica. Nesse caso, a hiperintensidade de sinal acomete os platôs vertebrais, mas não o canto vertebral.

Leia também: Gravidez e falso positivos para espondiloartrite axial na ressonância magnética de sacroilíacas

Já as lesões inflamatórias torácicas laterais são aquelas que se localizam na parte posterior do corte, adjacentes ao platô vertebral, e correspondem à sinovite das articulações costovertebrais. Devem ser observadas em pelo menos um corte lateral sagital.

Dentre as lesões que não acometem o corpo vertebral, temos: (1) inflamação das articulações facetárias e (2) inflamação dos elementos posteriores.

A sinovite das articulações facetárias deve ser observada em pelo menos um corte sagital, em pelo menos uma faceta da articulação facetaria.

Já a inflamação dos elementos posteriores pode ser identificada através do hipersinal em sequências sensíveis a líquido, em pelo menos um corte, em pelo menos um das seguintes estruturas: inserções ligamentosas ou musculares ou articulações costotransversas (excluindo pedículo, processos facetário e pars interarticular).

Lesões indicativas de dano estrutural

Como explicado anteriormente, devem ser observadas na sequência T1, sem supressão de gordura. São elas:

  • Erosões ósseas: perda do aspecto escuro em toda a espessura da cortical associada à perda do aspecto brilhante normal da medula óssea adjacente em pelo menos um corte. Apenas os cantos vertebrais devem ser analisados. Podem ser subdivididas em anteriores e posteriores.
  • Lesão gordurosa focal (lipossubstituição): aumento no sinal em pelo menos dois cortes. Apenas os cantos vertebrais devem ser avaliados. Podem ser subdivididas em anteriores e posteriores.
  • Esporão ósseo (bone spur) na direção dos ligamentos longitudinais anteriores ou posteriores (sindesmófitos): alto sinal com extensão vertical de parte do canto vertebral em direção à vértebra adjacente, em pelo menos 1 corte. Não atingem as vértebras adjacentes e podem ser subdivididos em anteriores e posteriores. Os esporões ósseos não devem ser a SpA na presença de degeneração discal significativa.
  • Anquilose: alto sinal estendendo de uma vértebra à outra (ponte óssea). Podem ser subdivididos em anquilose do canto vertebral (envolvendo os cantos vertebrais em pelo menos um corte – anteriores e posteriores), do platô vertebral (anquilose envolvendo o platô, mas sem envolvimento dos cantos vertebrais) e das facetas.

Comentários

Esse novo documento vai impactar a forma que os estudos de SpA são conduzidos e, consequentemente, a forma que as alterações relacionadas a esse grupo de doenças serão relatadas em estudos diagnósticos da coluna vertebral.

Desse modo, o conhecimento dessas informações será importante para a interpretação dos exames de imagem solicitados na investigação clínica, o que pode auxiliar na minimização da chance de erros diagnósticos nesse contexto.

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#Baraliakos X, Ostergaard M, Lambert RGW, et al. MRI lesions of the spine in patients with axial spondyloarthritis: an update of lesion definitions and validation by the ASAS MRI working group. Ann Rheum Dis. 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-222081.
Referências bibliográficas:

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