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Asma: confira as novas recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia

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Em janeiro de 2020 tivemos uma nova publicação sobre asma no Brasil. Material em português que pode servir de auxílio e referência sucinta para estudo e aprendizado.

Frente a recentes e crescentes evidências surgidas sobre o tratamento da asma, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) convidou um painel de especialista brasileiros para escrever novas recomendações sobre o tema. A publicação mais recente da sociedade datava de 2012, ainda intitulada “diretriz”, termo abandonado na edição atual.

Trazemos um breve resumo dos pontos mais relevantes e novidades desse documento presente no Jornal Brasileiro de Pneumologia. Não abordaremos faixa pediátrica nesse texto nem o tocante a asma grave.

Sobre as novas recomendações para asma

As recomendações descritas têm base principal no documento da GINA (Global Iniciative for Asthma) edição 2019, vastamente citado no artigo. Uma vez que não houve consulta pública para elaboração desse documento, as evidências da literatura citadas no documento GINA e nessas recomendações são as mesmas, resultando em conclusões análogas.

Conceito

A asma tem é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo. Definição presente no documento GINA.

Epidemiologia da asma no Brasil

Um a cada cinco adolescentes brasileiros têm asma. Sendo que 87,7% têm sua asma não controlada ou parcialmente controlada, apesar das relatadas eficazes medidas de intervenção municipal. Essa combinação resulta em importante impacto orçamentário tanto para as famílias como para o Estado, principalmente na asma grave.

Classificação da asma

Baseados em questionários, função pulmonar, exacerbações e tratamento, podemos segmentar o controle da asma em controlada, parcialmente controlada e não controlada. O Asthma Control Test, por exemplo, avalia cinco domínios atribuindo uma pontuação de 5 a 15 para asma não controlada, 16 a 19 parcialmente controlada e acima de 20, asma controlada.

Veja mais: Asma: azitomicina reduz exacerbações?

Os questionários buscam tangibilizar informações subjetivas em uma pontuação que pode ser acompanhada a cada consulta e estimar risco de exacerbações e perda da função pulmonar, preferencialmente a cada 3-6 meses.

Controle da asma

Fatores como diagnóstico incorreto, falta de adesão (associados ao dispositivo ou não), ambiente, exposição ao tabaco e comorbidades influenciam no controle da doença e devem ser verificados ante a modificação de tratamento.

O tabagismo piora a gravidade da asma, promove perda de função pulmonar e diminui a responsividade ao corticoide inalatório (CI).

Dos citados acima, o principal fator de controle inadequado é a baixa adesão, voluntária ou não, como mitos sobre o tratamento e dificuldade no uso do dispositivo. Logo, apenas um em cada três asmáticos é aderente ao tratamento.

Novas técnicas de mensuração da adesão podem ser uma alternativa. Dispositivos que enviam dados de uso via bluetooth e apps para celular são realidade a vir para o Brasil.

Comorbidades como refluxo gastroesofágico, transtorno do humor, osteoporose, obesidade, polipose nasal, rinossinusite crônica, bronquiectasias, aspergilose alérgica, DPOC e apneia do sono devem ser investigadas nos casos de difícil controle.

Tratamento da asma

O tratamento da asma deve ser personalizado, visando ótimo controle da doença e minimização de exacerbações, de efeitos adversos e de perda da função pulmonar. Outrossim, educação do paciente, plano de ação, revisão do dispositivo e técnica merecem revisão a cada consulta.

O tratamento deve seguir uma lógica de escalonamento, de 1 a 5, onde a intensidade e posologia dos fármacos é progressiva, como nos “steps” do GINA. Uma vez que os CI são a base da terapêutica, ao subirmos os degraus, aumentamos a dose de CI e associamos outros fármacos de controle, principalmente broncodilatadores. Portanto, a cada 3-6 meses os pacientes podem subir ou descer as etapas de tratamento, se a asma estiver controlada.

Lembrando que a redução precoce aumenta a taxa de exacerbações e interrupção do CI é contraindicada. Estudos mostram que em pacientes bem controlados com CI+LABA, a suspensão do LABA também aumenta o risco de exacerbações. Logo, não é recomendada a retirada do LABA em pacientes controlados com a associação. Por outro lado, devemos evitar doses maiores que o necessário.

Vejamos alguns dos corticoides inalatórios citados e nome comercial:

  • Beclometasona – Clenil;
  • Budesonida – Busonid;
  • Mometasona – Oximax;
  • Propionato de Fluticasona – Flixotide;
  • Furoato de Fluticasona – Relvar.

Dispositivos citados:

  • Aerocaps;
  • Aerolizer;
  • Turbuhaler;
  • Diskus;
  • Respimat;
  • Ellipta.

Após estabilização do quadro, o CI deve ser reduzido até uma dose mínima para manter o controle da asma. Caso uso de CI isolado não seja suficiente, sugere-se associação de um broncodilatador de longa ou ultra longa ação (vilanterol).

Efeitos colaterais do CI: Podemos resumir, na ordem de frequência, os mais comuns: irritação na garganta, disfonia e candidíase.

Leia também: Omalizumabe: medicamento para asma grave será oferecido pelo SUS

Associação CI e LABA

A associação é tratamento preferencial na asma moderada a grave em uso contínuo diário. CI + LABA é combinação eficaz para reduzir exacerbações e desacelerar a queda da função pulmonar após uma exacerbação comparado à CI isolado. Logo, após exacerbação, crise de asma, ida à emergência, CI e LABA devem ser iniciados. Tal opção mostrou redução de 16,5% e 21% em exacerbações graves. O uso de LABA isoladamente é contra indicado por aumento do risco de hospitalizações e morte por asma.

O uso de CI + LABA em dose variável mantém o posicionamento do GINA: nenhuma meta-análise comprovou a superioridade de uma ou outra estratégia. Temos duas opções de terapia: guiada por controle ou guiada por sintomas. A primeira fala a favor do uso contínuo regular de CI com incremento da dosagem diária visando o controle da doença, entendendo que crises de refletem o mau controle da asma.

A tática guiada por sintomas propõe uma dose baixa fixa de CI + formoterol de 12 em 12h e doses adicionais até seis vezes ao dia baseados na percepção de sintomas pelo paciente, entendendo que esse é capaz de perceber a deterioração pulmonar. Nessa linha, iniciar-se-ia, por exemplo, com uma dose de budesonida de 100 mcg 2x ao dia = 200 mcg por dia. Sendo possível seis doses adicionais, chegaríamos a 600 mcg a critério do paciente, acrescidos das 200 mcg contínuas, totalizando até 800 mcg por dia de budesonida. A dose de formoterol, 6 mcg também pode chegar até 6 doses adicionais. Essa estratégia também é chamada de terapia de manutenção e resgate, pro re nata ou se necessário.

Demais opções de tratamento

  • CI + SABA: voltado para pacientes pouco sintomáticos. Reduz exacerbações versus SABA isolado, que já não é mais indicado como monoterapia;
  • Montelucaste: semelhante ao CI no controle da asma, porém inferior quanto a exacerbações. Opção na asma induzida por exercício. Posologia ≥15 anos é 10 mg/dL;
  • Resgate: SABA pode ser utilizado em todas as etapas do GINA. O uso de SABA é reflexo da eficácia da terapia de manutenção, e redução do seu uso é meta no tratamento da asma. A prescrição pode ser 1-2 doses, a cada 20-30 minutos até 3x seguidas.

Apesar da presença de uma tabela de equivalência, as especificidades de cada molécula de CI não são abordadas nesse documento. Informações como índice terapêutico, distinção entre dispositivos, facilidade de uso e adesão, especificidade das diferentes moléculas e valores monetários não são abordados.

O manejo da asma grave deve ser abordado em post específico.

Resumo do manejo da asma

Reprodução SPBT | Imagem reproduzida com autorização da Sociedade

Outras abordagens

Vacinação contra influenza e pneumococo estão indicadas no paciente asmático, mais suscetíveis a estas infecções. Todas estão disponíveis no SUS, recomendamos vacina 13-valente conjugada (PCV13) seguida de polissacarídica 23-valente após seis meses.

Imunoterapia sublingual ou subcutânea se mostra eficaz em pacientes monossensibilizados para ácaro. Polissensibilizados e casos de asma grave são menos responsivos.

Todo paciente asmático deve ter um plano de ação personalizado para manejo domiciliar das crises abordando controle da asma, medicação de controle e resgate, quando procurar auxílio médico.

Em resumo, temos um artigo de recomendações que acompanha a GINA.

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Referências bibliográficas:

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