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Atualização sobre tromboembolia venosa

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A tromboembolia atinge cerca de dez milhões de pessoas por ano no mundo, sendo uma importante causa de morbimortalidade na população geral. Médicos de diferentes áreas se deparam com esses pacientes na emergência, em enfermarias, e no contexto ambulatorial. Por isso, realizaremos aqui uma breve revisão com atualizações pontuais sobre a trombose venosa profunda (TVP) e a tromboembolia pulmonar (TEP).

tromboembolia

Diagnóstico

O primeiro passo ao avaliar um paciente com suspeita de TEP ou TVP é obter história clínica e exame físico detalhados. Antes de escolher a avaliação diagnóstica inicial, devemos também aplicar um escore para avaliar a probabilidade dos achados corresponderem a um caso de tromboembolismo.

1º passo: Aplicar um escore de probabilidade pré-teste

  • TVP: escore de Wells
  • TEP: escore de Wells ou Genebra revisado

A partir da probabilidade pré-teste (ou clínica) de TEP, escolhemos a seguir o teste diagnóstico mais adequado. Considerando as características dos testes disponíveis (sensibilidade, especificidade, e likelihood ratio), o nosso desafio é: maximizar o número de pacientes com TEP que conseguimos identificar, reduzir os casos que não são diagnosticados, e ao mesmo tempo minimizar a exposição do paciente a exames desnecessários. Com essa intenção foi proposta a seguinte abordagem (figura 1):

figura 1
Figura 1: Fluxograma para diagnóstico de TEP (arquivo pessoal – Dr. Vinicius Zofoli). Consideramos d-dímero positivo quando: > 500 μg/L (pessoas até 50 anos) ou > “10 x idade” μg/L (se > 50 anos de idade).

 

Conforme demonstrado acima, em pacientes com baixa probabilidade de TEP, podemos aplicar o escore PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria), como alternativa à solicitação do d-dímero. Esse escore surgiu com a intenção de excluir TEP sem a necessidade de dosar o d-dímero (em pacientes de baixa probabilidade), a fim de reduzir custos e solicitação de exames desnecessários (figura 2).

Figura 2: Escore PERC. Pacientes de baixa probabilidade de TEP, sem nenhum dos fatores acima, podem ter a hipótese de TEP descartada, sem necessidade de exames adicionais (arquivo pessoal – Dr. Vinicius Zofoli). TEV (tromboembolismo venoso).

 

D-dímero

Produto da degradação da fibrina, possui alta sensibilidade, mas baixa especificidade, assim, sua dosagem tem utilidade nos casos de baixa e intermediária probabilidade pré-teste. Pode ter níveis elevados no caso de infecção, câncer, idade avançada, e contextos pró-inflamatórios. Além disso, a anticoagulação pode gerar resultado falso-negativo.  Os valores de referência variam entre os diferentes tipos de teste. Em função dessas limitações, seu valor de corte para determinar resultado “positivo” deve ser ajustado em função da idade, conforme demonstrado na figura 1.

Outra proposta adequadamente validada em estudos para ajustar o corte do d-dímero conforme a probabilidade pré-teste é a chamada “YEARS clinical decision rule”. Ela utiliza cortes diferentes do d-dímero conforme a presença ou ausência de alguns itens do escore de Wells (TVP, hemoptise, TEP mais provável que outro diagnóstico). Pacientes sem nenhum dos três itens descartam a hipótese de TEP se d-dímero < 1000 μg/L. Em pacientes com algum destes itens, o corte tradicional de d-dímero < 500 μg/L deve ser utilizado para descartar TEP. Ambas abordagens são válidas, porém o corte do d-dímero ajustado para a idade (normal até: idade x 10) é mais prática e menos subjetiva para o uso no pronto socorro. 

Saiba mais: O que fazer com o valor do D-dímero no paciente com Covid-19?

Exames de imagem

Devem ser realizados nos casos com alta probabilidade ou com d-dímero positivo. 

  • TVP: o ultrassom com doppler é o mais utilizado na prática clínica, avaliando a compressibilidade e fluxo venoso. No caso de um resultado normal, porém ainda com alta suspeita de TVP, recomenda-se repetir o exame de imagem após uma semana. 
  • TEP: a angiotomografía de tórax (angio-TC) e a cintilografia pulmonar possuem acurácia similar, porém a angio-TC é mais acessível, sendo o exame de escolha no contexto do diagnóstico de TEP agudo.

Anticoagulação em casos específicos

  • Anticoagulação em pacientes não oncológicos: a terapia com as drogas anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) é tão eficaz quanto a antiga terapia convencional (enoxaparina com posterior introdução de antagonista da vitamina K), mas com a vantagem de apresentar menor taxa de sangramentos graves.
  • Anticoagulação em pacientes oncológicos: a escolha é mais complexa e deve ser individualizada de acordo com a neoplasia de cada paciente. A enoxaparina possui maior eficácia que os antagonistas da vitamina K em pacientes oncológicos. Quando a heparina é comparada com os DOAC, os resultados são mais diversos. Existem diferenças entre eficácia e segurança inclusive dentro da classe dos DOAC, dependendo do tipo e localização do câncer.
  • Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo: o antagonista da vitamina K ainda é a escolha. Os DOAC apresentam maior risco de tromboembolia arterial recorrente, principalmente nos pacientes com positividade para os três anticorpos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína 1) ou altos títulos de anticorpos. Não se esqueça que a anticoagulação pode gerar resultados falso-positivos do anticoagulante lúpico. 
  • Insuficiência renal: evitar DOAC quando clearance de creatinina (ClCr) < 25-30 mL/min.
  • Obesidade: eficácia e segurança dos DOAC é comparável ao antagonista da vitamina K quando IMC < 40 kg/m2 ou peso até 120kg.
  • Gestação e amamentação: optar por heparina de baixo peso molecular para gestantes. Durante a amamentação o antagonista da vitamina K também é uma opção. Não há estudos suficientes para o uso dos DOAC nesse contexto. 
  • TVP distal ou TEP subsegmentar isolados: Podem ser adotadas duas estratégias diferentes: não iniciar anticoagulação em pacientes de baixo risco, com realização de imagem de controle em 3 semanas, ou anticoagulação por apenas três meses.
  • Falha do tratamento: substituir anticoagulação oral por heparina de baixo peso molecular ou aumentar a dose da heparina em 25%.

Duração da anticoagulação

Após três a seis meses de tratamento, ponderar o risco-benefício de prolongar a anticoagulação em conjunto com o paciente, levando em consideração suas preferências. É importante fazer uma reavaliação periódica dessa decisão. Como os episódios de sangramentos graves possuem alta letalidade, o primeiro passo é avaliar o risco de sangramento (figura 3).

Figura 3: A avaliação do risco de sangramento leva em consideração fatores de risco conhecidos para esse desfecho. A presença de ≥ 2 desses fatores aumenta substancialmente esse risco. No entanto, os escores de risco de sangramento existentes não foram adequadamente validados em estudos de coorte prospectivos.

 

Se não houver alto risco para sangramento, o próximo passo é avaliar o risco de recorrência da tromboembolia, na ausência de tratamento (tabela 1). Caso seja optado pela manutenção da anticoagulação, se possível, devemos dar preferência ao uso dos DOAC, em relação ao antagonista da vitamina K, devido ao menor risco de sangramento. 

Risco de recorrência

Conduta

Fator de risco transitório ou tromboembolia de veias distais Suspender anticoagulação após três meses
Câncer em atividade, anticorpo antifosfolipídeo, segunda tromboembolia sem causa conhecida  Anticoagulação por tempo indefinido
1º evento com causa definida em mulheres com escore HERDOO2 ≤ 1 Suspender anticoagulação
1º evento com causa definida em homens, ou mulheres com escore HERDOO2 ≥ 2 Anticoagulação por tempo indefinido

Tabela 1: Avaliação do tempo de anticoagulação conforme o contexto clínico do paciente: O risco x benefício de manter a anticoagulação deve ser individualizado, de modo que a tabela acima deve ser vista apenas como sugestão de conduta, porém não abrange todas as possibilidades de contexto clínico. O escore HERDOO2 foi construído para estimar o risco da recorrência de TEV em mulheres com 10 episódio não provocado (ou com fatores de risco mínimos). Ele foi validado em uma coorte prospectiva, para auxílio na decisão de interromper a anticoagulação com segurança nesta população.

Outras intervenções

  • Trombólise: Indicada nos casos de TVP com risco de perda do membro ou TEP com instabilidade hemodinâmica. 
  • Filtro de veia cava: Alternativa para pacientes com contraindicação absoluta a anticoagulação, porém com trombose aguda (< 1 mês), com o objetivo de prevenir TEP fatal. Optar por filtros temporários e retirar assim que a anticoagulação for possível. 
  • Meias de compressão: Usadas para redução de edema e desconforto nos membros inferiores, mas sem evidências que justifiquem o uso para prevenção da síndrome pós-trombótica. 
  • Profilaxia de TEV: Assim como a anticoagulação plena, a avaliação da tromboprofilaxia deve ser individualizada, com os seus critérios revisados frequentemente. Nos casos em que o risco de tromboembolia for maior que o risco de sangramento, deve-se priorizar o uso de anticoagulantes em dose profilática. Nos casos de contraindicação ao uso de profilaxia farmacológica, os dispositivos de compressão pneumática intermitente são alternativas.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Khan F, Tritschler T, Kahn SR, Rodger MA. Venous thromboembolism. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):64-77. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32658-1
  • Stavros V Konstantinides, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
  • Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Validating the HERDOO2 rule to guide treatment duration for women with unprovoked venous thrombosis: multinational prospective cohort management study. BMJ 2017; 356: j1065. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1065

 

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