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Avaliação cardiovascular de risco cirúrgico: vamos revisar?

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Uma recente revisão traz informações úteis para quem faz avaliação de pacientes que serão submetidos a cirurgia eletiva, chamado de risco cirúrgico. Na análise, que levou em conta ensaios randomizados, diretrizes e metanálises sobre o assunto, foram elencadas questões importantes que, uma vez sanadas, podem resumir e retificar a conduta e as recomendações para o cirurgião.

Avaliação de risco cirúrgico

São pontos importantes:

  1. Utilizar um escore de risco que seja prático, rápido e bom valor preditivo. A revisão recomenda o 6-component Revised Cardiac Risk Index que anota um ponto para cada uma das variáveis: coronariopatia, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, diabetes insulino-dependente, insuficiência renal (creatinina acima de 2 mg/dL) e cirurgia de alto risco (intraperitoneal, intratorácica ou vascular).
  2. Teste de estresse físico ou farmacológico não está indicado para quem não se suspeite de alto risco, ou seja, pacientes hígidos ou doentes com preparo físico razoável, que consigam subir rampas ou lances curtos de escada sem se cansar (acima de 4 METs). E, como tudo na investigação médica, se não for mudar a conduta, não tem necessidade de fazer teste provocativo.
  3. Os betabloqueadores devem ser prescritos ou continuados em pacientes com coronariopatia conhecida ou com alto risco de infarto perioperatório pelos escores. Iniciar sempre uma semana antes da cirurgia. O início logo após a cirurgia pode aumentar o risco de infarto e AVC.
  4. As estatinas devem ser prescritas em pacientes com alto risco cardiovascular ou que serão submetidos a cirurgia vascular.
  5. Antiagregantes como ácido acetilsalicílico não trazem qualquer benefício nesse contexto e não devem ser prescritos no pré-operatório. Pacientes em uso de anticoagulantes diretos, podem ser submetidos à cirurgia eletiva com suspensão média de 2 a 3 dias antes do procedimento, não havendo necessidade de ponte com heparina no ambiente hospitalar.
  6. Cirurgias eletivas são consideradas seguras em pacientes com mais de 30 dias após implante de stent coronariano convencional e mais de 12 meses após implante de stent farmacológico, sendo de 3 a 6 meses um prazo considerado já seguro em casos selecionados.
  7. É válido dosar troponina nas primeiras 48h após cirurgia eletiva de pacientes com alto risco cardiovascular. Já a dosagem rotineira de BNP não está indicada.

Conclusões

Em resumo, nada substitui uma anamnese bem feita, exame físico direcionado e a avaliação da condição física do paciente, se necessário, com teste provocativo complementar.

Já que as evidências ainda não são totalmente claras sobre riscos e benefícios de cada conduta, a decisão do risco cirúrgico de cada paciente deve ser sempre individualizada.

Leia também: Estudo recente definiu um novo escore de risco cirúrgico

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Smilowitz NR, Berger JS. Perioperative Cardiovascular Risk Assessment and Management for Noncardiac Surgery: A Review. JAMA. 2020;324(3):279-290. doi:10.1001/jama.2020.7840

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