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AVE Hemorrágico: quais exames ajudam no diagnóstico?

Nesta semana, falamos sobre 3 D.I.C.A.S. rápidas – e desconhecidas – para não perder um diagnóstico de AVE. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, trazemos a abordagem diagnóstica do AVE Hemorrágico.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

  • A abordagem diagnóstica deve envolver os seguintes exames:
  • Hemoglicoteste (HGT): Imediato à admissão no serviço de emergência, com correção de hipoglicemia, caso presente.
  • TC de crânio: Exame fundamental na abordagem ao AVE hemorrágico. Deve ser realizada o quanto antes, por identificar precocemente a localização e extensão do sangramento, e avaliar a presença de complicações: hemorragia intraventricular, edema cerebral, hidrocefalia, hipertensão intracraniana.
    Exame contrastado ou Angiotomografia cerebral: Podem ser consideradas em pacientes com AVE hemorrágico para identificar o risco de expansão do hematoma. O extravasamento do contraste para dentro do hematoma representa um alto risco de expansão.
  • RNM de crânio: Opção à TC de crânio com sensibilidade e especificidade semelhantes para hemorragia intracraniana. Exames contrastados e angioressonância de crânio também podem ser utilizados para investigação de lesões estruturais vasculares, especialmente na suspeita de malformações ou tumores de SNC.
  • Angiografia cerebral: Método padrão ouro na avaliação da doença cerebrovascular, podendo ser realizada para confirmar o diagnóstico e para intervenção terapêutica por técnicas endovasculares.
  • Exames laboratoriais: Hemograma completo, bioquímica sérica (eletrólitos e função renal), coagulograma, marcadores de necrose miocárdica (associação de doença cerebrovascular com doença coronariana, e ligação entre MNM elevados e piores desfechos).
  • Eletrocardiograma: Pesquisa de cardiopatias e, principalmente, fibrilação atrial (AVE hemorrágico pode advir de um AVE inicialmente isquêmico com degeneração hemorrágica).
  • Radiografia de tórax: Deve ser solicitada como parâmetro basal.

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Propedêutica Adicional:

  • A necessidade de avaliação da causa da hemorragia intraparenquimatosa depende do contexto clínico: considerando idade, presença ou ausência de hipertensão arterial e localização do foco hemorrágico. Sendo assim, pacientes idosos com hipertensão grave e hematoma homogêneo e bem delimitado em território típico (ex.: núcleos da base, cápsula interna, tálamo, ponte e cerebelo), se tratando portanto de um quadro típico de hemorragia hipertensiva, dispensam propedêutica adicional. Seguindo o mesmo raciocínio, causa traumática evidente dispensa investigação adicional.
  • Avaliação de coagulopatia: Já incluídos na propedêutica inicial, coagulograma e contagem de plaquetas devem ser solicitados em todos os pacientes, e, especialmente, naqueles de causa não esclarecida, em que uma coagulopatia possa contribuir com o sangramento.
  • Lesões vasculares estruturais: Angiopatia amilóide, tumor com sangramento e malformações vasculares são etiologias que costumam se manifestar por hemorragia lobar ou em sítios atípicos. Malformações ou aneurismas também são causas comuns de sangramento em usuários de cocaína. Em todos estes casos, avaliação vascular com angiotomografia de crânio ou angioressonância de crânio são fundamentais.

TC de Crânio

  • Indicações e Objetivos: Indicada em todo paciente com suspeita de acidente vascular encefálico, visa estabelecer o diagnóstico de AVE hemorrágico, já na admissão, determinar sua localização e extensão do hematoma. Avalia a presença de complicações: sangramento ventricular, edema circunjacente e sinais de hipertensão intracraniana, com risco de herniação.
  • Alterações: O sangramento hiperagudo apresenta-se hiperdenso, exceto em vigência de anemia grave, podendo ser isodenso nessa situação. Com a evolução, o sangue vai se tornando isodenso e quando crônico hipodenso.
    Distinção com AVE isquêmico com degeneração hemorrágica: Não há critérios bem estabelecidos para a distinção, no entanto, a presença de foco hiperdenso dentro de uma área maior de baixa atenuação (isquemia/infarto) ou dentro de uma área cuneiforme de extensão cortical sugerem o diagnóstico de degeneração hemorrágica de um AVE isquêmico.
    Exame contrastado ou Angiotomografia cerebral: Podem ser considerados em pacientes com AVE hemorrágico para identificar o risco de expansão do hematoma. O extravasamento do contraste para dentro do hematoma representa um alto risco de expansão.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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