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Azitromicina durante a bronquiolite grave por vírus sincicial previne quadro de sibilância recorrente?

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A bronquiolite por vírus sincicial respiratório (VSR), principalmente se grave, é um fator de risco conhecido para desenvolver asma na infância. Ainda não temos medidas preventivas efetivas conhecidas. Em estudo piloto prévio, Beigelman e colaboradores observaram que 40 lactentes internados com bronquiolite por VSR que usaram azitromicina durante a internação tiveram menor chance de recorrência de sibilância no ano seguinte. A fim de investigar se o uso de azitromicina durante a bronquiolite grave por VSR reduziria a ocorrência de sibilância recorrente nos anos pré-escolares, esse mesmo grupo desenvolveu um estudo publicado em fevereiro de 2022 na New England Journal of Medicine Evidence. Destacaremos neste artigo, as principais contribuições desse estudo.

Azitromicina durante a bronquiolite grave por vírus sincicial previne quadro de sibilância recorrente?

Metodologia

O estudo foi unicêntrico, duplo cego, placebo-controle, randomizado, desenvolvido entre novembro de 2016 e maio de 2021. Foram incluídos lactentes de 1 a 18 meses de idade com bronquiolite grave por VSR com menos de 5 dias de sintomas na admissão nos anos de 2016, 2017 e 2018. A infecção por VSR era confirmada por resultado positivo de swab nasofaríngeo por reação de cadeia da polimerase (PCR) e/ou detecção direta de antígeno. Considera-se que o quadro é grave na presença de ≥ 2 características seguintes: frequência respiratória mínima de 40 incursões respiratórias/minuto, tosse, tiragem subcostal/intercostal, ausculta com sibilância, estertores, crepitações e/ou roncos.

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Os lactentes foram alocados randomicamente em sequência para receber azitromicina ou placebo. O restante do tratamento para bronquiolite seguiu as diretrizes da Academia Americana de Pediatria e o uso de glicocorticoides foi desincentivado. A azitromicina foi prescrita via oral 10 mg/kg/dia nos primeiros 7 dias seguido por 5 mg/kg/dia na segunda semana. O acompanhamento dos pacientes foi feito nas consultas aos 6, 18, 30 e 42 meses após a internação, e mensalmente por entrevistas telefônicas. O seguimento foi feito até maio de 2021, sendo que o tempo de acompanhamento variou de 2 a 4 anos dependendo do ano de inclusão do paciente no estudo.

Foram excluídos pacientes com: diagnóstico prévio de asma, em uso crônico de alguma medicação que não fosse vitamina/suplemento, atraso no crescimento ou desenvolvimento, necessidade de ventilação mecânica atual (invasiva ou não invasiva), refluxo gastroesofágico em tratamento medicamentoso, história prévia de broncoespasmo, prematuridade, alguma outra doença grave (ex. encefalopatia), uso de montelucaste, família com planos de se mudar do local, em uso de medicação de prolonga intervalo QT, participante de outra pesquisa, em uso de outro macrolídeo e/ou contraindicação a fazer uso de azitromicina.

O desfecho primário de sibilância recorrente foi definido como a ocorrência de terceiro episódio de sibilância relato pelo responsável após o episódio de bronquiolite grave por VSR.

Os desfechos secundários considerados foram: dias sem sintomas respiratórios; dias sem uso de broncodilatador; diagnóstico de asma; número de cursos de corticoterapia; número de cursos de antibioticoterapia; diagnóstico de asma.

Saiba mais: Estudo mostra mais evidências de que o uso de broncodilatadores não é eficaz no tratamento da bronquiolite 

Os desfechos exploratórios pré-especificados foram: dias de falta do responsável ao trabalho, dias de falta do lactente na creche, visitas ao setor de Emergência, internações ou noites em claro por conta de quadro respiratório do lactente; infecções de vias aéreas superiores, episódios de sibilância e dias de sibilância.

Também foi avaliado o nível de interleucina-8 na secreção nasal dos pacientes na admissão do paciente no estudo, ao final das duas semanas de intervenção e no sexto mês após sua admissão.

Resultados

De 1.284 lactentes internados com bronquiolite, 200 foram incluídos no estudo e randomizados, com características basais semelhantes nos grupos (exceto por tabagismo passivo e convívio com animais de estimação). Doze pacientes abandonaram o estudo após a primeira consulta clínica, ficaram então 188 participantes (96 no grupo azitromicina e 92 no grupo placebo) com tempo médio de seguimento de 35,7 meses (variação de 23,9 a 36 meses).

Sobre o desfecho primário, não houve diferença significativa sobre o número de pacientes que evoluíram com sibilância recorrente, 45 pacientes (47%) do grupo azitromicina versus 33 pacientes do grupo placebo (36%)  com razão de risco não ajustada de 1,49, IC 95% 0,95 a 2,34, P valor de 0,08) e razão de risco ajustada de 1,45 (IC 95% de 0,92 a 2,29 e P valor de 0,11).

Não houve diferença significativa quanto aos desfechos secundários também. Quanto aos desfechos exploratórios pré-especificados, o número de dias por ano de faltas na creche (2,2 vs. 1,1 dias por ano; com razão da taxa de 1,94; IC 95% de 1,14 a 3,30) e dos pais no trabalho (1,7  vs. 0,74 por ano; com razão da taxa 2,23; IC 95%  de 1,29 a 3,86) por conta de quadro respiratório no lactente foram significativamente maiores no grupo azitromicina.

Só houve diferença significativa com níveis menores de IL-8 no grupo azitromicina comparado ao placebo no 14º dia de admissão no estudo.

Pontos a serem discutidos

Cabe destacar que fiquei surpresa com os critérios usados pelos autores para definição de bronquiolite grave, pois, a meu ver, podem acabar incluindo quadros bronquiolite moderada.

A exclusão dos lactentes com necessidade de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva) retira a parcela mais grave dos pacientes da análise, mas sabemos que podem ocorrer lesões associadas à ventilação mecânica que podem influenciar na evolução do paciente e deixar sequelas.

Mensagem prática

O estudo evidenciou que a azitromicina durante a bronquiolite grave por vírus sincicial respiratório não preveniu quadro de sibilância recorrente no seguimento dos lactentes por 2 a 4 anos. Isso ratifica a orientação das diretrizes atuais de não prescrever antibioticoterapia diante quadro isolado de bronquiolite viral aguda.

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#Beigelman A, Srinivasan M, Goss CW, Wang J, Zhou Y, True K, Ahrens E, Burgdorf D, Haslam MD, Boomer J, Bram S, Burnham CD, Casper TJ, Coverstone AM, Kanchongkittiphon W, Kuklinski C, Storch GA, Wallace MA, Yin-DeClue H, Castro M, Schechtman KB, Bacharier LB. Azithromycin to Prevent Recurrent Wheeze Following Severe Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis. NEJM Evid. 2022;1(4). DOI: 10.1056/EVIDoa2100069
Referências bibliográficas:

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