Staphylococcus aureus é um gram-positivo relativamente comum em hemoculturas e infecções por essa bactéria estão associadas à alta mortalidade e risco de endocardite (EI). Além dela, também são isolados estreptococos e enterococos com frequência. Em casos de bacteremia, esses patógenos podem estar relacionados à endocardite infecciosa, mas quando devemos pesquisá-la? Uma revisão recente buscou elucidar essa questão.
Veja ainda: Tratamento oral para endocardite: estudo de vida real
Fatores microbiológicos
As características de uma hemocultura positiva podem ajudar a determinar o risco de EI e, portanto, a necessidade de exames de imagem (como ecocardiograma e tomografia computadorizada).
A espécie que mais está relacionada à EI é o S. aureus. A proporção de pacientes com hemoculturas positivas por essa bactéria e que apresentavam EI pode chegar até 23%. Os estafilococos coagulase negativos são achados comumente no sangue de pacientes com invasões, mas raramente causam EI, excetuando-se o Staphylococcus lugdunensis, que tem risco de endocardite semelhante ao S. aureus.
Os estreptococos, que também são patógenos comuns da EI, por terem uma nomenclatura complexa, têm poucos estudos relacionados. Entretanto, sabemos que os grupos sanguinis, bovis e mutans (cada um deles compreendendo várias espécies), estão associados a um alto risco de doença, enquanto salivarius e anginosus têm risco baixo. Na bacteremia por E. faecalis, o risco de EI é muito alto, em torno de 26%.
Além do germe isolado na hemocultura, também é importante observar se mais de uma amostra foi positiva, visto que quanto mais amostras positivas, maior o risco de EI. Acredita-se que isso reflita uma alta concentração de bactérias no sangue, o que também leva a um tempo mais curto para ser sinalizado o crescimento bacteriano (menos de 10-14 horas).
Vale ressaltar que as hemoculturas coletadas após o início de tratamento e que após 48-96 horas tiverem crescimento de S. aureus ou E. faecalis também indicam risco aumentado de EI. Ademais, é muito mais provável que a bacteremia monomicrobiana represente mais uma EI que uma polimicrobiana.
Nos novos critérios de Duke, recentemente publicados, duas hemoculturas positivas com patógeno típico de EI (como S. aureus ou estreptococos – exceto S. pyogenes e S. pneumoniae – ou E. faecalis) ou três hemoculturas com outros patógenos constituem um critério principal.
Fatores relacionados ao paciente
A bacteremia adquirida na comunidade representa risco mais alto de EI que a adquirida em ambiente hospitalar. As razões para isso são desconhecidas, mas o fato é que infecções nosocomiais geralmente apresentam sintomas de curta duração e, portanto, um risco menor de causar EI. Uma origem conhecida de infecção está associada a menor risco de EI na bacteremia por S. aureus e E. faecalis.
Os achados no exame físico associados à EI incluem sinais de insuficiência cardíaca, sinais neurológicos focais, nódulos de Osler, lesões de Janeway e ausculta de sopros cardíacos. Um sopro pode representar uma condição predisponente para EI e também uma consequência dela. O risco de EI é particularmente elevado em pessoas que injetam drogas, em pacientes com troca valvar e em pacientes com EI prévia.
Pacientes com dispositivos eletrônicos implantados e bacteremia por S. aureus têm um alto risco de EI, mas o risco da doença nesses mesmos pacientes com bacteremia estreptocócica ou enterocócica não é maior do que naqueles que não têm o dispositivo implantável. Além disso, uma longa duração de sintomas também está associada ao risco aumentado de EI em pacientes com E. faecalis e estreptococo.
Diversos sistemas de estratificação de risco foram desenvolvidos para auxiliar os médicos na decisão se um paciente com bacteremia precisa ser submetido à ecocardiografia. Exemplos:
- PREDICT, VIRSTA e POSITIVO para S. aureus
- NOVA e DENOVA para enterococos
É importante ressaltar que faltam sistemas de estratificação para muitos patógenos, como os coagulase negativos e os gram-positivos mais incomuns.
Leia mais: Prevenção da tuberculose: qual método é mais eficaz?
O ecocardiograma transesofágico (ECOTE) deve ser realizado em pacientes com fatores de risco para EI, em que o transtorácico (ECOTT) não excluiu a doença, naqueles com estratificação de risco positiva e nos que têm fator de risco alto. Em pacientes em que o ECOTE e ECOTT não demonstraram EI, mas permanece uma alta suspeita, investigações adicionais com tomografia computadorizada cardíaca ou tomografia computadorizada com emissão de pósitrons e radiotraçador [18F] fluordesoxiglicose (PET/CT com 18F-FDG) podem ser necessárias para detectar alterações cardíacas ou embolizações.
Em pacientes com bacteremia por gram-positivo em que a EI não é detectada, pode ser realizado tratamento antibiótico por tempo curto sob monitoramento rigoroso para detectar possível recidiva que seja indicativa de endocardite ou outro foco que necessite de mais ações diagnósticas/terapêuticas.
3 abr. 2024 
5 min. 
