Página Principal > Colunistas > Câncer associado ao HIV: sarcoma de Kaposi (parte 1)
virus hiv

Câncer associado ao HIV: sarcoma de Kaposi (parte 1)

Tempo de leitura: 5 minutos.

No passado, pacientes com HIV desenvolviam AIDS na maioria dos casos, e assim, manifestavam as mais diversas doenças dependentes de baixíssimas contagens de linfócitos T CD 4+, inclusive neoplasias como o sarcoma de Kaposi e linfomas de células B. Com o advento da terapia antirretroviral (TARV), altamente eficaz, a sobrevida das pessoas que vivem com HIV aumenta e, inversamente, a incidência desses tumores cai em 70%. Entretanto, com o envelhecimento, tanto pacientes quanto médicos se viram diante do surgimento de outras neoplasias associadas ao HIV.

Assim como em não portadores do vírus, o desenvolvimento de neoplasias é possível devido a diversos fatores epigenéticos e ambientais. Entretanto, devido a uma desregulação imune induzida pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), o organismo torna-se incapaz de conter a ação de alguns oncovírus, que encontram um ambiente favorável para infecção celular, replicação e indução oncogênica nas células infectadas. Alguns desses vírus estão associados a determinados tipos de neoplasias, como o vírus Epstein Barr, associado a linfomas, HPV ao câncer de colo uterino, o herpes vírus tipo 8 (HHV-8) ao sarcoma de Kaposi (KSHV), dentre outros vírus como o vírus da hepatite B, hepatite C e o polioma vírus das células de Merkel.

Neste artigo, com base no original publicado em março de 2018 pela New England Journal of Medicine, serão apresentadas as principais neoplasias associadas ao HIV, algumas definidoras da síndrome da imunodeficiência adquirida e muitas outras não definidoras.

CANCERES NÃO DEFINIDORES DE AIDS

Em todas as pessoas com HIV, exceto o sarcoma de Kaposi, o linfoma agressivo de células B e o câncer invasivo de colo uterino, todas as demais neoplasias são consideradas canceres não definidores de AIDS. Câncer de pulmão, de ânus, carcinoma hepatocelular, linfoma de Hodgkin e câncer orofaríngeo correspondem à metade das neoplasias em pacientes HIV nos EUA. Essa população também tem risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de pele espinocelular, carcinoma de células de Merkell, síndromes mielodisplásicas, policitemia vera e carcinoma escamoso de conjuntiva.

O manejo de câncer nos pacientes com HIV deve ser considerado como uma condição crônica e a atenção às interações medicamentosas têm de ser levadas em consideração sempre, assim como a prevenção de infecções oportunistas.

Risco cardiovascular no paciente HIV-positivo

SARCOMA DE KAPOSI

O sarcoma de Kaposi é uma neoplasia definidora da AIDS causada por um herpes vírus, o herpes vírus tipo 8 (HHV-8) ou KSHV. A doença se apresenta de forma multicêntrica podendo acometer diversos órgãos, variando desde lesões indolentes de pele, mucosa oral e trato gastrintestinal até o envolvimento de linfonodos, ossos e pulmões. Apesar de ser tradicionalmente conhecida como uma doença associada a AIDS (forma epidêmica), apresenta outras três formas: a forma clássica, associada a homens idosos originários do mediterrâneo; a forma endêmica, prevalente na África Subsaariana; e a forma associada a transplantes.

Tem prevalência variável conforme as diferentes populações, o que a diferencia de outros herpes vírus, sendo mais encontrada em homens que fazem sexo com homens originários da África Subsaariana e dos países mediterrâneos. Nos casos associados ao HIV, sua relação é inversamente proporcional a contagens de linfócitos T CD4+ e o risco de desenvolver a doença ainda é maior nessa população quando comparado com pessoas saudáveis, mesmo àquelas realizando TARV adequadamente.

A doença ocorre após a infecção do vírus em células fusiforme de origem endotelial, que permite a integração do material genético viral, os epíssomos virais, à cromatina da célula hospedeira, codificando genes que induzem a produção de citocinas, angiogênese e proliferação celular, com variáveis graus de anormalidade vascular, infiltrado inflamatório e fibrose.

Rapidamente progressiva, a doença avançada tem alta mortalidade. O tratamento consiste inicialmente apenas na TARV, tendo uma resposta de 20% a 80% isoladamente, principalmente naqueles pacientes virgens de tratamento. Um fenômeno interessante é o desenvolvimento da doença após o início da TARV, que pode acontecer em alguns casos. Esse fenômeno é conhecido como Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIRI) que, diferentemente de outros casos, não se beneficia da administração de corticoterapia. Existem situações em que é necessário a realização de quimioterapia sistêmica associada a TARV, como nos casos de doença visceral, lesões ulceradas e dolorosas, edema, doença cutânea extensa e doença rapidamente progressiva, além da própria SIRI e da falha terapêutica à TARV isoladamente.

O tratamento sistêmico consiste na administração endovenosa de doxorubicina peguilada lipossomal ou o paclitaxel, como segunda linha terapêutica. Tratamentos mais recentes com pomalidomida e lenalidomida mostraram boa atividade contra a forma clássica e a associada à AIDS. Tratamentos tópicos com radiação ou ácido retinóico vem sendo abandonados, assim como o tratamento com doxorubicina, bleomicina, vincristina e etoposide, devido a efeitos tóxicos, apesar de alguns ainda serem utilizados em regiões africanas, devido a um custo menor em relação à forma lipossomal da doxorubicina e do paclitaxel.

Outras doenças associadas ao KSHV

A infecção pelo KSHV (HHV-8) é causa de linfoma primário de efusão, doença de Castleman multicêntrica e da síndrome de citocinas inflamatórias. O linfoma primário de efusão (LPE) é um tipo raro de linfoma de células B que tipicamente se manifesta como doença cavitária, apesar de poder apresentar-se como doença não cavitária. Em todos os casos de LPE há infecção de células tumorais por KSHV, e até 80% apresentam coinfecção com EBV. A doença manifesta sintomas inflamatórios. Níveis elevados de citocinas, IgE e ferritina estão associados a pior prognóstico. Quimioterapia combinada, geralmente utilizada no tratamento de linfoma de células B agressivo, associados à TARV pode levar a remissão por longo período em aproximadamente 40% dos pacientes e deve ser realizada com intenção curativa em todos os casos.

Doença de Castleman associada ao KSHV é uma doença linfoproliferativa de células B caracterizada por sintomas inflamatórios, incluindo febre alta, sudorese noturna, caquexia e perda de peso. Pacientes usualmente apresentam-se com linfadenopatia, espenomegalia e edema, assim como sintomas respiratórios, gastrintestinais, dermatológicos ou neurológicos. Caracterizada por crises intermitentes, os pacientes podem evoluir para quadros mais graves. Proteina C reativa, hipoalbuminemia, anemia, trombocitopenia e hiponatremia são anormalidades laboratoriais geralmente presentes, além de elevada carga viral de KSHV. O diagnóstico requer biópsia de linfonodos doentes. O tratamento trouxe significativa melhora na expectativa de vida do paciente, e inclui rituximab, rituximab mais doxorubicina lipossomal, e altas doses de zidovudina mais valganciclovir.

A síndrome das citocinas inflamatórias é um fenômeno com manifestações clínicas inflamatórias idênticas à doença de Castleman, porém na ausência da mesma. Muitos pacientes apresentam sarcoma de Kaposi concomitantemente. O tratamento é desafiador e a doença está relacionada a um mal prognóstico. Pesquisas futuras são necessárias para o entendimento dessa condição e de seu tratamento.

Leia também as partes 2 e 3:

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Autor:

Mateus Benatti Gondolfo

Graduação em Medicina pela Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB) ⦁ Médico Residente em Infectologia no Hospital Nossa Senhora da Conceição em Porto Alegre RS

Referências:

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.



Esse site utiliza cookies. Para saber mais sobre como usamos cookies, consulte nossa política.