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Caso clínico: lipotímia aos esforços

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Um paciente de 52 anos, sexo masculino, hipertenso, dislipidêmico e com sobrepeso foi encaminhando para ser submetido a teste de esforço em esteira para investigar quadro clínico iniciado havia cerca de três semanas de intolerância a esforços habituais e sensação de quase desmaio ao fazer esforços maiores, como subir dois lances de escada. Negava outros sintomas. Possuía história familiar para hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença coronariana e doença cerebrovascular. Vinha em uso de: Losartana, Ezetimiba, Sinvastatina e Pantoprazol. Relato de internação curta (três dias) há cerca de pouco mais de um mês por nefrolitíase, tendo sido submetido a litotripsia.

#Ao exame:

  • FC 105 bpm
  • FR 10 irpm
  • PA 140 x 80 mmHg
  • SpO2 99%

Corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico em repouso; murmúrio audível sem ruídos adventícios; ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sem alterações importantes; abdome e MMII: nada digno de nota.

O dado que chamou mais atenção foi a frequência cardíaca de repouso, mas esse achado aparece até em jovens que estão de alguma forma ansiosos antes da realização do teste ergométrico. Mas vamos à análise dos traçados:

ECG DE REPOUSO

ecg repouso

Taquicardia sinusal e bloqueio de ramo direito de 3º grau evidenciado pela morfologia (rsR’) e duração do complexo qRs (> que 120 ms).

ECG DO 4º MINUTO DA FASE DE ESFORÇO

ecg esforco

Mesmo padrão do ECG de repouso mas com um pequeno aumento da FC.

QUASE NO 6º MINUTO DA FASE DE ESFORÇO

ecg esforco

O que começou a aparecer nesse momento? Esqueça a FC escrita no canto superior direito, pois o ritmo ficou irregular. Este traçado sugere um BAV 3:2 e não permite avaliar de maneira adequada se houve aumento do PR (para classificar em Mobitz 1 e 2), pois a onda P fica caindo em cima da onda T referente ao batimento anterior, conferindo a esta uma morfologia diferente. Mas sugere Mobitz 2. Paciente assintomático neste momento.

QUASE 7º MINUTO DA FASE DE ESFORÇO

ecg esforco

A partir deste momento, o teste foi interrompido. Mesmo sem manifestação de sintomas, nota-se uma queda súbita da FC para 58 bpm (agora ritmo regular) e BAV 3:1 Mobitz 2. Vale ressaltar que tem uma onda P caindo em cima da T, deixando-a mais apiculada. Mas uma outra pergunta se impõe: onde foi parar o BRD de 3º grau?

ECG DO 2º MINUTO DA RECUPERAÇÃO

ecg recuperacao

Nota-se com a progressiva redução da frequência sinusal, o grau de bloqueio AV se reduziu para 3:2, reassumindo a morfologia de BRD de 3º grau e aumentando a frequência ventricular, sendo esta novamente irregular nesse momento. Ressalto novamente que há onda P caindo em cima das ondas T. A onda P só fica evidente após o bloqueio, pois a linha de base não fica “poluída” pela onda T precedente.

ECG DO 4º MINUTO DA RECUPERAÇÃO

ecg recuperacao

Aqui nota-se o retorno da condução AV 1:1 e a morfologia de BRD completo e taquicardia sinusal como no ECG pré-esforço.

Discussão

Nesse caso, fica evidente o distúrbio do sistema de condução na parte atrioventricular e no ramo direito. O paciente sabidamente tinha um BRD incompleto em traçados anteriores (segundo relato do mesmo), mas não devia ter também uma FC de repouso de 105 bpm. Os arritmologistas costumam falar de bloqueio fásico nesses casos ou “frequência-dependente”, no qual o ramo direito não consegue se recuperar totalmente entre um batimento e outro em frequências mais altas, conduzindo com um alentecimento que gera a alteração do qRs característica na derivação V1. Pode acontecer em taquicardias supraventriculares, dificultando a diferenciação com taquicardia ventricular, o que motiva o uso dos critérios de Brugada e dados clínicos outros para a decisão da terapêutica. Um caso de BAV de alto grau como esse é indicação clara de marcapasso definitivo. Esse é o paciente que pode realmente sincopar com esforços habituais, ressaltando que as alterações surgiram durante o exame com carga moderada de esforço.

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