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fungos da doença fúngica invasiva pela Candida sp

Caspofungina como profilaxia de doença fúngica invasiva

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Crianças, adolescentes e adultos jovens com leucemia mieloide aguda (LMA) e que estão recebendo quimioterapia são considerados de alto risco para o desenvolvimento de doença fúngica invasiva. Nesses casos, Candida spp. e Aspergillus spp. são as espécies mais frequentes.

Infecções fúngicas invasivas estão associadas a aumento de mortalidade, atraso nos regimes de quimioterapia e aumentos nos custos hospitalares. Os guidelines atuais recomendam que adultos com LMA recebam posoconazol durante os períodos de neutropenia prolongada como profilaxia de candidíase invasiva. Fluconazol é usado em muitos cenários como substituto. Entretanto, não há recomendação para pacientes pediátricos.

Por serem bem toleradas e terem poucas interações medicamentosas, as equinocandinas são uma opção atraente para a profilaxia em crianças com LMA. Além disso, especula-se que sua eficácia seria maior do que a do fluconazol em evitar doenças fúngicas, uma vez que possuem atividade contra leveduras e fungos filamentosos, enquanto fluconazol só é ativo contra leveduras. Por isso, um estudo publicado recentemente procurou comparar caspofungina e fluconazol como profilaxia.

Melhor medicamento para doença fúngica invasiva

O estudo recrutou pacientes de três meses a 30 anos de idade com diagnóstico de LMA, incluindo diagnósticos novos, recaídas e LMA secundária, que seriam submetidos à quimioterapia. Os participantes foram randomizados para receber caspofungina ou fluconazol profiláticos iniciados 24 a 72 horas após o término de cada ciclo de quimioterapia.

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Os critérios para interrupção de profilaxia foram recuperação do número de neutrófilos, diagnóstico de doença fúngica invasiva provada ou provável, início de condicionamento de transplante de células hematopoiéticas, início de um novo ciclo de quimioterapia ou retirada do estudo. Nos casos de febre prolongada (por mais de 96 horas) em vigência de neutropenia, o painel recomendava o tratamento empírico com anfotericina B ou voriconazol.

Entre os anos de 2011 e 2016, 517 pacientes foram recrutados, dos quais 508 entraram na análise final (253 no braço da caspofungina e 255 no braço do fluconazol).

Resultados e conclusões

  • Houve 23 casos de doenças fúngicas provadas ou prováveis (6 no grupo de caspofungina e 17 no grupo do fluconazol), sendo 7 por leveduras, 14 por fungos filamentosos e 2 por fungos não especificados;
  • A incidência cumulativa em cinco meses estimada de doença fúngica foi de 3,1% (IC 95% 1,3% – 7%) no grupo de caspofungina e de 7,2% (IC 95% 4,4% – 11,8%) no grupo do fluconazol, uma diferença estatisticamente significativa;
  • Entre os 14 casos de doenças por fungos filamentosos, oito foram de aspergilose invasiva provada ou provável.

Considerando somente os casos de aspergilose invasiva, a incidência cumulativa em cinco meses estimada foi de 0,5% no grupo que recebeu caspofungina (IC 95% 0,1 – 3,5%) e de 3,1% no grupo que recebeu fluconazol (IC 95% 1,4% – 6,9%). Entretanto, os resultados mostram que não houve diferença na necessidade de terapia antifúngica empírica, isto é, na presença de febre prolongada ou recorrente apesar do uso de antibióticos por no mínimo cinco dias.

De forma interessante, esse estudo foi interrompido precocemente porque análises parciais sugeriram futilidade. Na análise final, contudo, a profilaxia com caspofungina mostrou uma redução significativa na incidência cumulativa de doenças fúngicas invasivas e, especialmente, de aspergilose invasiva. Os autores sugerem que essa diferença pode se dever à subestimação da taxa de eventos na análise parcial e ao fato de que houve um aumento importante no número de pacientes no estudo entre as análises parcial e final.

Os resultados apontam que caspofungina pode ser uma opção para profilaxia de infecções por fungos em crianças e adolescentes em quimioterapia, com a vantagem de prevenir casos de aspergilose. Entretanto, mais estudos são necessários antes que os resultados possam ser generalizados e aplicados na prática clínica.

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Fisher BT, Zaoutis T, Dvorak CC, Nieder M, Zerr D, Wingard JR, Callahan C, Vilaluna D, Chen L, Dang H, Esbenshade AJ, Alexander S, Wiley JM, Sung L. Effect of Caspofungin vs Fluconazole Prophylaxis on Invasive Fungal Disease Among Children and Young Adults With Acute Myeloid Leukemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(17):1673-1681. doi:10.1001/jama.2019.15702

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