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Cintilografia miocárdica e avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca

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Pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas de risco intermediário ou alto idealmente devem passar por avaliação de risco cardiovascular. Esse risco é estimado por calculadoras de risco, avaliação da função ventricular e testes de estresse para detecção de isquemia.

O score de risco cardíaco revisado (RCRI), também conhecido como score de Lee, é um dos mais utilizados pois é de fácil realização e tem acurácia prognóstica média para complicações cardíacas maiores após cirurgia não cardíaca. Esse score é baseado em seis fatores de risco com pesos semelhantes: tipo de cirurgia, diagnóstico de doença coronária isquêmica, diagnóstico de insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, diabetes em uso de insulina e doença renal crônica. Presença de dois ou mais desses fatores de risco prediz maior risco de eventos cardiovasculares. A maioria dos guidelines recomenda o uso desse score, com a ressalva que a acurácia é ruim para pacientes que serão submetidos a cirurgia vascular.

A cintilografia miocárdica é um exame não invasivo que pode ser usado para avaliação de risco. As imagens de perfusão miocárdica são obtidas pela injeção do tecnécio no estresse e no repouso, o que possibilita a avaliação de defeitos de perfusão transitórios, que sugerem isquemia, ou persistentes, que sugerem fibrose. Por este exame também é possível avaliar a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo.

A melhor evidência para realização deste exame é antes das cirurgias vasculares, porém é frequentemente realizado antes de outras cirurgias de risco intermediário ou alto. Seu valor preditivo associado ao score de Lee é desconhecido.

Leia mais: Cintilografia com pirofosfato e amiloidose por transtirretina

Existe uma preocupação em relação aos exames pré-operatórios, já que muitas vezes atrasam os procedimentos cirúrgicos e sabemos que para a maioria dos procedimentos não há benefício de intervenções profiláticas em redução de risco cardiovascular e mortalidade. Sendo assim, é de extrema importância avaliar a acurácia diagnóstica, acessibilidade, custo e implicações clínicas da sua realização, visando pesar a real necessidade do exame e se levará a mudança de conduta em relação ao paciente.

Os principais estudos nesta área são antigos e não refletem o perfil de risco e uso da cintilografia na atualidade. Baseado nisso, foi feito um estudo com objetivo de avaliar a acurácia prognóstica da cintilografia e do score de Lee para complicações cardíacas precoces após cirurgias não cardíacas e determinar se o estudo de perfusão tem valor preditivo acima das características clínicas facilmente obtidas pelo score de Lee.

Métodos do estudo e população envolvida

Foi estudo retrospectivo realizado em um centro terciário australiano que selecionou pacientes submetidos a cintilografia miocárdica pré-cirurgia não cardíaca entre 2013 e 2019. Pacientes que foram submetidos a procedimentos de baixo risco, para os quais o exame complementar não está indicado, foram excluídos.

O desfecho primário foi evento cardíaco adverso maior (do inglês, major adverse cardiovascular events, MACE), definido como infarto agudo do miocárdio (IAM), edema agudo pulmonar, arritmia ventricular ou morte cardíaca, 30 dias após a cirurgia.

Foram utilizados modelos de análise de regressão logística para avaliar a associação entre fatores de risco demográficos, cirúrgicos e de perfusão miocárdica em relação ao desfecho, comparando modelos uni e multivariados. O interesse maior era avaliar se haveria melhora na categorização de risco dos pacientes após o exame de perfusão, com classificação de risco para MACE a seguir: muito baixo risco (<1%), baixo risco (1 a 5%), intermediário (5 a 10%) e alto risco (≥ 10%).

Resultados

No período, foram avaliadas 635 cirurgias em 629 pacientes que realizaram cintilografia pré-operatória. A idade média foi 68 anos, 55,5% tinham pontuação 2 ou mais pelo score de Lee, 41,6% tinham história prévia de doença isquêmica ou onda Q patológica no eletrocardiograma e 22% tinham história de revascularização miocárdica.

A cintilografia foi realizada por ocorrência de novos sintomas anginosos ou eletrocardiograma alterado em 22,2%, com resultados de defeitos de perfusão reversíveis e fixos de média ou grande extensão em 9,4% e 19,5% respectivamente. Desses, dez pacientes foram encaminhados para revascularização cirúrgica ou percutânea.

O tempo médio entre o exame e a cirurgia foi 60 dias e variou entre 0 e 1915 dias, sendo que 94% foram operados em até 730 dias do exame. Quem operou após esse período geralmente estava aguardando transplante renal.

Em relação ao tipo de cirurgia: 52,6% (332) foram submetidos a cirurgia vascular, sendo 230 procedimentos suprainguinais, 18,7% a transplante renal, 13,2% a cirurgias ortopédicas, 10,4% a cirurgias gerais, 3,8% a cirurgias urológicas ou ginecológicas. Do total, 63,5% foram cirurgias intra-abdominais, intratorácicas ou supra inguinais, que pontuam no score de Lee.

O desfecho primário ocorreu em 7,4% dos casos. A regressão logística mostrou relação entre defeito reversível de perfusão e MACE (p = 0,02, OR 2,9), assim como relação entre o score de Lee e MACE (p = 0,03, OR 2,3). Não houve melhora significativa da reclassificação de risco do paciente com uso da cintilografia. A análise multivariada mostrou que o score de Lee com pontuação 2 ou mais, FE < 30% e defeitos de perfusão reversíveis de média ou grande extensão se mantiveram associados com MACE.

Veja também: Diretriz AHA/ACC de revascularização miocárdica na doença coronária aguda [parte 1]

Na análise de subgrupos, pacientes submetidos a cirurgia vascular (334) tiveram 21 eventos. Nesses casos a análise multivariada mostrou que o score de Lee maior ou igual a 2 e isquemia média ou extensa na cintilografia não tiveram relação com MACE, ao contrário de idade maior que 70 anos e FE menor que 30%.

Conclusão

Esse estudo mostrou que a cintilografia com defeitos de perfusão reversíveis de extensão média ou grande tem relação com ocorrência de eventos no pós-operatório de cirurgia não cardíaca. Porém o RCRI, ou score de Lee, que é realizado de forma bastante rápida e simples, também mostrou relação com MACE, com utilidade prognóstica semelhante a cintilografia. Além disso, a cintilografia falhou na reclassificação de risco dos pacientes avaliados pelo score de Lee.

Como pacientes com risco intermediário ou alto muitas vezes já tem indicação de medicações específicas que atuam reduzindo o risco de eventos no perioperatório, independente do resultado da cintilografia, o exame não trará grandes mudanças na conduta, além de não reclassificar o risco dos pacientes e poder levar a atraso no procedimento proposto.

A estratificação de risco pré-operatório ainda precisa ser mais estudada e talvez outros métodos de estratificação, como o NT-próBNP, já proposto por alguns guidelines, ou a troponina ultrassensível agreguem mais que a cintilografia miocárdica.

Referência bibliográfica:

  • Yao Y, et al. Myocardial perfusion imaging failed to improve patient risk classification compared to the revised cardiac risk index for early cardiac complications after major non-cardiac surgery. Internal Medicine Journal. 12 December 2021. https://doi.org/10.1111/imj.15662
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