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médico orientando paciente no dia mundial de luta contra as hepatites virais

Combate às Hepatites Virais: como tratar as hepatites e quando encaminhar para transplante? [podcast]

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Hoje, 28 de julho, é comemorado o Dia Mundial de Luta Contra as Hepatites ViraisPor isso, nosso editor-chefe médico, Ronaldo Gismondi, preparou um podcast especial sobre o assunto: uma entrevista com o médico Rodrigo Luz, mestre em Hepatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), coordenador da equipe que cuida dos transtornos de via biliar e hepatopatias e responsável pelo transplante hepático do Complexo Hospitalar de Niterói (CHN).

Entre os assuntos abordados, temos: identificação das hepatites crônicas virais, tratamento dos principais tipos e quando encaminhar para o transplante hepático. Confira:

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Veja também: Quiz especial: quais tipos de hepatites virais podem estar relacionadas ao caso?

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Confira abaixo a transcrição do podcast sobre hepatites virais

Ronaldo Gismondi: Olá a todos. Bem-vindos a mais um podcast da PEBMED com as notícias da atualidade para você se manter sempre bem informado. Hoje o podcast vai ter uma temática especial, nós vamos conversar um pouquinho sobre transplante hepático e as hepatites virais crônicas, tratamentos e prognóstico. Como convidado eu tenho meu amigo e especialista na área, Rodrigo Luz. O Rodrigo é mestre em patologia pela Universidade Federal de Janeiro, ele é médico no Hospital Universitário Antônio Pedro, e ele coordena a equipe que cuida dos transtornos de via biliar, hepatopatias, e responsável pelo transplante hepático do Complexo Hospitalar de Niterói. Rodrigo, bem-vindo.

Rodrigo Luz: Obrigado.

Ronaldo Gismondi: Nós sabemos que as hepatites virais crônicas, hoje, são as principais causas de cirrose e transplante hepático. Mas um desafio que nós temos é diagnosticar a doença antes que as manifestações clínicas apareçam. Algumas sociedades têm proposto, especialmente para a hepatite C, que nós façamos um rastreio, um screening universal na população. O que você acha dessa ideia?

Rodrigo Luz: Eu acho uma ideia que simplifica, não é? Uma vez que você coloca que todo paciente deve ser rastreado, fica muito mais fácil se evitar o caso não diagnosticado. Mas a hepatite C é hoje um problema muito grave porque alguns dos casos são assintomáticos. Nós temos um HCV, pode ser feito um teste rápido, é muito simples de fazer o rastreio. Inicialmente foi recomendado fazer rastreio em pessoas que tinham transfusão ou cirurgia antes do ano 1990, porque foi a maior parte das contaminações, eu tenho usuário de droga injetável… isso para hepatite C. É importante fazer também toda a rotina de neoplasia hematológica, no doente que tenha, por ventura, um aumento, uma elevação das enzimas hepáticas de causa desconhecida ou mesmo que tenha uma causa plausível, como abuso de álcool ou gordura no fígado. Esse doente tem que ser excluído que tenha uma hepatite viral. Ambas as hepatites, B e C, você pode fazer através de teste sorológicos, não precisa fazer o PCR viral como investigação inicial. Hoje as sociedades internacionais têm ampliado as recomendações e têm recomendado que a maioria dos adultos seja rastreada com teste de rotina, pelo menos uma vez para hepatite C e para hepatite B. Mas ainda varia muito de continente para continente. Na Ásia, por exemplo, tem muita hepatite B, já é feita até mesmo em crianças. E hepatite B você tem a vacina, a maior parte das pessoas aqui no nosso meio foram vacinadas, e a hepatite B não é um problema tão grave, pelo menos no Sudeste. Já na região norte tem muito mais, principalmente nessa população de risco a hepatite B é mais prevalente, tem hepatite delta. A recomendação ela é região.

Ronaldo Gismondi: Se o médico for pedir um exame num papel, ele vai pedir anti-HVC, que é a sorologia para hepatite C, e para hepatite B, o que ele põe no papel, assim, para pedir?

Rodrigo Luz: Hepatite B o exame mais importante é o HBsAg. É interessante pedir o HBsAg ou o anti-HBcAg total, que aí é igm e igg, e o anti-HBsAg, para você detectar ali se o doente, no caso de ele ter um anti-HBS, se foi contato com o vírus, ou se foi por vacina. No caso da vacina você não teria o anti-HBcAg, que na vacina não tem o fragmento C do vírus. A pessoa que tem o anti-HBC positivo, isso pode ter uma aplicação, se ele for submetido a um transplante de medula óssea, ou se ele for fazer um tratamento para uma doença reumática, tem uma depressão de linfócito, ele pode reativar o vírus da hepatite B. Como teste HBsAg, anti-HBC e anti-HBS. O HBE e anti-HBE não são fundamentais numa primeira dosagem, mas se vier o HBsAg positivo tem que fazer para ver qual é o perfil. HBE positivo ou negativo.

Ronaldo Gismondi: Perfeito. Aí nós detectamos a hepatite, B ou C, depois que detecta nós normalmente confirmamos com o PCR viral, para ver até carga viral, genótipo, na hepatite C. E nós precisamos definir quem nós vamos recomendar ao tratamento. Antigamente ele fazia-se Interferon com Ribavirina e Tenofovir, eram os tratamentos para cada doença. Mas isso mudou muito. Hoje, como é que você faz essa seleção de quem vai tratar, e qual é o tratamento inicial que nós mais estamos usando?

Rodrigo Luz: Primeiro teve uma revolução histórica na hepatite C, que é uma doença que causou muitos problemas no mundo todo, é o principal caso de transplante, até mesmo de retransplante, pela recidiva. E a hepatite B não, a hepatite B já se tem o controle antiviral já há muito mais tempo. Falando primeiro da hepatite C, nós temos drogas com potencial de cura acima de noventa e cinco por cento para qualquer genótipo, para qualquer grau de fibrose. Tratamento mais simples e bem tolerado, com pouquíssimas contraindicações, e com impacto na história natural da doença. Na medida que você consegue frear a evolução da fibrose, a fibrose mais avança esse impacto é menor, que é o caso da cirrose. Também tem impacto nas manifestações extra hepáticas da hepatite C, que são muitas, não é? Nós temos manifestações cutâneas, autoimunes, manifestações cognitivas, tem relação com o diabetes, com alterações metabólicas. Hoje a indicação do tratamento da hepatite C foi ampliada além da doença hepática em si. Porque os ganhos que o paciente vai obter são muito maiores do que restritos à doença hepática. Você vai ter ganho metabólico, você tem uma redução do risco de ficar diabético, doença cardiovascular aparecer também, tem uma relação, operações cognitivas. A hepatite C, o tratamento hoje é muito bom, e os benefícios são muitos. Não tem por que não tratar, não tem um caso que seja melhor o cliente ter a hepatite C do que ele não ter. O tratamento tem o mínimo repercussão negativa que vá superar os benefícios. Hepatite C é universal, o problema é econômico. Hoje nós temos, tem até uma vantagem que o SUS consegue oferecer o tratamento para qualquer grau de fibrose. No caso da hepatite B, tem muitos casos que o cliente é considerado com doença inativa, nós chamávamos de portador são. Que dizer, ele tem o vírus, mas não tem replicação viral. Depende muito a indicação do tratamento da hepatite B, e o seu benefício, se o cliente tem atividade de doença ou não. Depende da carga viral, depende se ele tem ou não evidências de inflamação hepática. Pode ser pelo grau de aumento das enzimas hepáticas ou por alterações inflamatórias ou fibróticas no fígado. Isso pode ser visto através da biopsia, que vai mostrar se tem ou não inflamação, e pela quantificação da fibrose, seja por biópsia, seja por métodos não invasivos, como elastografia, que podem indicar se esse paciente tem algum grau de lesão hepática pelo vírus B, que ele tenha benefício de tratamento. O caso da hepatite C, tratamento ele é finito, a pessoa faz um tratamento por uma duração, duas a vinte e quatro semanas, e ele fica ou não curado. A maioria fica curado, carga viral indetectável. Agora, no vírus da hepatite B o tratamento da maioria dos casos ele é duradouro, ele é contínuo. Você tem que manter o antiviral para manter a carga viral indetectável e a doença sob controle. Outros casos você consegue uma soroconversão, que é o desaparecimento da HBsAg e o aparecimento do anti-HBS que possibilitaria você suspender o antiviral. E um outro problema que nós enfrentávamos na hepatite B é o doente evoluir com resistência ao antiviral. Isso aconteceu muito com a Lamivudina, e hoje é muito raro. Tenofovir é a droga principal junto com o Entecavir. Nós termos um percentual de resistência, caso o Entecavir meio a um por cento, e no caso do Tenofovir zero. Mesmo no doente já experimentado com outros antivirais a resistência é muito baixa.

Ronaldo Gismondi: Legal. Antigamente havia um mito de que o doente com cirrose em fase avançada nós não podíamos tratar, havia essa preocupação principalmente com Interferon. Hoje, a cirrose, aquela cirrose Child C, ainda é uma contraindicação para o tratamento? Com é que está isso?

Rodrigo Luz: Para o paciente com hepatite B não, é uma indicação universal, independente até da carga viral, se ele tem carga viral detectada e tem cirrose, você não precisa ter nenhuma outra característica você já começa o antiviral. A hepatite B tem como uma característica diferente das outras hepatites virais, é um grau de inflamação hepático bem mais acentuado. Esse doente tende a ganhar função hepática, e até mesmo melhorar a hipertensão porta mais rapidamente de forma mais marcante do que, por exemplo, hepatite C, que ela é menos inflamatória e mais fibrosante. A hepatite B, em cinco anos, pacientes com cirrose, a chance dele numa segunda biópsia, cinco anos depois do antiviral você não ter cirrose, modo de regeneração para o grau quatro na biópsia, chega até setenta por cento. Existe a reversibilidade tão lógica da cirrose no caso de paciente com hepatite B. O tratamento antiviral ele é muito importante. O que parece não mudar muito é o risco do doente ter hepatocarcinoma, principalmente se ele tem história familiar ou se ele já tem acima de cinquenta anos, é do sexo masculino. Parece que o tratamento antiviral na hepatite B ele não diminui tanto o risco de CHC. É um impacto pequeno, você tem que manter o rastreio, e infelizmente, nós não temos ainda uma diferença da pior complicação da hepatite B que é da hepatocarcinoma. Da hepatite C você hoje pode, os antivirais a sua maioria são metabolizados pelo rim, você pode até mesmo no doente Child C, que é um doente que tem uma essência hepática avançada, usar esses medicamentos sem toxidades. E alcançar a taxa de resposta, de negativação viral alta, mas um pouco mais baixa do que o cirrótico Child A e no não cirrótico. Agora o que se discute é esse doente Child C ele já está com a doença tão avançada que a cura da hepatite C vai ter um impacto muito pequeno na qualidade de vida e no risco de complicações que esses pacientes têm. Por exemplo, um Child C tem um risco de uma mortalidade de um ano que se aproxima dos quarenta, cinquenta por cento. Esse doente, salvo se ele tiver contraindicações, o tratamento ideal é transplante hepático. O transplante hepático você depende do seu escore MELD. Se você tiver uma pequena redução do seu escore MELD, que a bilirrubina melhorou, o INR melhorou, como consequência da cura viral do tratamento para a hepatite C, você passa a ter, ficar mais distante do transplante que seu MELD vai reduzir. Isso tem sido chamado MELD migratório. O Child C, principalmente se ele tem média acima de vinte ou vinte e quatro, se recomenda adiar o tratamento antiviral para o pós-transplante. Também é seguro fazer o tratamento antiviral em pós-transplante. E aí é fundamental, porque senão a hepatite C pode destruir o fígado transplantado. Já em um doente Child A ou B, principalmente Child A, ele vai ter um potencial de benefícios grande, com o tratamento antiviral, que inclui até uma atenuação ou uma melhora do grau de hipertensão porta. Só que esse impacto é lento e não é linha A. Têm pacientes que têm uma melhora, o grau de rigidez é básica, que nós podemos ver pela biópsia. Você pode ver também uma redução da espessura do septo de fibrose, que vão melhorar o grau de hipertensão porta. Mas é um processo lento e que nem sempre acontece. Mas de um modo geral você indica o tratamento antiviral para todo cliente cirrótico Child A ou B. O Child C você tem que avaliar a proximidade e a questão do transplante.

Ronaldo Gismondi: O transplante ele entra quando nós estamos em um MELD entre vinte e vinte e quatro? Seria a partir daí que você pensaria em estalo?

Rodrigo Luz: Não. Considerando as doenças hepáticas em geral, o transplante hepático ele já supera a mortalidade do doente não transplantado com um MELD de quinze. Acima de quinze, risco de morte pelo transplante é menor do que o risco de morte pela doença não transplantada. E isso vai aumentando à medida que esse MELD aumenta.

Ronaldo Gismondi: Em que momento que você pode cadastrar uma hepatite viral crônica com cirrose na fila? Tem um MELD mínimo? Como é que é esse processo?

Rodrigo Luz: O MELD mínimo que o Sistema Nacional de Transplante aceita é 11. Se você botar um MELD menor do que 11 o sistema não aceita, a não ser que o doente tenha uma situação de exceção, por exemplo, um carcinoma hepatocelular. Não precisa ter MELD alto para transplantar por um carcinoma hepatocelular. Uma outra situação é a idade do paciente, nós temos o MELD para o adulto e tem o PELD para a população pediátrica. Mas entre 12 e 18 anos, vale o MELD. Foi criado o MELD teen para poder a população adolescente não ser prejudicada por eles terem a creatinina mais baixo do que um adulto acima de 18 anos. Entre 12 e 18 anos o MELD dobra. O MELD ele depende muito da idade do paciente, depende se tem uma situação excepcional ou não. Mas de um modo geral o MELD para entrar na fila de transplante seria acima de 15. Acima de 15 você tem que começar a pensar, mas depende desses fatores que são muitos, mas vou dar um exemplo aqui que é o grupo sanguíneo. Eu poso ter um paciente, por exemplo, com MELD de 15 ou 16, que ele se for grupo sanguíneo A ele vai estar com uma posição na fila distante do transplante. Porque hoje o grupo A, aqui no Rio de Janeiro, você vai ter pacientes com MELD em torno de 24, 25. Mas se esse paciente for grupo AD, que é um grupo sanguíneo muito mais raro, e com número de receptores em si ele é muito menor, ele com MELD 15 ou 16 ele pode estar em topo de fila. Se eu tenho um MELD acima de 15 e com isso eu tenho ali convicção de que o transplante é melhor que ele ficar ali vulnerável às complicações da cirrose, podem ser fatais, e que tem impacto também na qualidade de vida, bastante. Eu coloco ele na lista de transplante. Tem países onde a fila é muito menor, e as doações são muito maiores. Países do norte da Europa, Espanha, você transplanta com níveis de MELD muito mais básico.

Ronaldo Gismondi: Só para pensar, você pegou um cirrótico com uma hepatite viral crônica, ele, no início, tratou com antiviral, no final vai depender do MELD, o MELD está subindo, você boto ele na fila. Essa fila é organizada por grupo sanguíneo, o tamanho ou o peso em si também?

Rodrigo Luz: Não influi na fila, mas influi por você aceitar ou não doador. Você vai pegar o peso e a altura e vai fazer o body surface. E aí você tem que comparar um doador com o receptor. Nós temos o índice que compara as duas superfícies corporais para você não colocar, por exemplo, fígado grande demais numa cavidade abdominal pequena. Existe uma forma que ele utiliza para ver essa coisa da compatibilidade. Mas o doente vai ser ranqueado independente dessa questão. O que você pode colocar também é limite, é o limite, por exemplo, você vai aceitar um órgão com até 12 horas de isquemia, você vai aceitar um órgão de uma pessoa de até 60 anos. Isso a equipe que decide que define, e você também vai definir de acordo com o seu receptor. Se eu tenho um receptor de 14 anos de idade talvez o ideal para ele seria o fígado de uma pessoa com menos de 50 anos. Vai depender muito do risco e da urgência do transplante desse receptor. Você vai pesar a questão do receptor, do risco dele não transplantar, e do risco a longo prazo, a médio e longo prazo, daquele órgão, daquele doador com aquelas características de idade, de tempo de isquemia, de causa morte, para aquele ser o receptor.

Ronaldo Gismondi: E nós sabemos que nós quando pensamos em transplante as pessoas ficam muito ligadas na ideia da cura, aquele é o órgão procurado. E nós sabemos que têm muitas coisas que influenciam nisso, vamos pensar numa situação hipotética: um cara de cinquenta anos, cirrótico viral, ganha um fígado de um outro cara de cinquenta anos, saudável, uma situação boa. E pensa que no pré-operatório correu tudo bem. Pós-alta, como é que é o futuro dessa pessoa com um fígado novo?

Rodrigo Luz: Hoje nós temos a taxa de sobrevida excelente, no Brasil tem resultados aqui no Sudeste e também no Nordeste bem próximos das estatísticas da Europa, Estados Unidos. Até mesmo pelo SUS. Uma sobrevida, em cinco anos, próximo de oitenta por cento. E as complicações ainda existem, mas são muito mais bem controladas. A rejeição com essas drogas mais modernas diminuiu muito, e a recidiva das doenças, a da hepatite C era o principal problema. Porque reside vaga em quase cem por cento dos casos, e tratar um transplantado com Interferol Ribavirina era mais difícil do que tratar um cirrótico, talvez. E nós alcançávamos uma cura, e eu já vi muito pequeno, eu já vi doentes retransplantar por hepatite C, da evolução da infecção por hepatite C no fígado transplantado era muito mais acelerado a progressão da fibrose, muito mais rápida por conta da imunossupressão. Qualidade de vida do transplantado hoje é boa, e algumas doenças você tem que ter uma vigilância, mas fugindo do tema de hepatite viral, são as doenças autoimunes, que é colangite esclerosante primária, a colangite biliar e hepatite autoimune, podem recidivar nesse fígado transplantado. Você tem que ter uma vigilância, identificação precoce para tentar amenizar o impacto da recidiva dessas doenças. Mas de um modo geral um transplante para hepatite viral hoje, agora com a hepatite C sob controle, tem um prognóstico excelente.

Ronaldo Gismondi: Rodrigo, eu queria te agradecer pela entrevista, foi ótimo, eu tirei todas as minhas dúvidas de hepatite viral, tudo que eu queria saber, está bom? Um abraço e até a próxima.

Rodrigo Luz: Muito obrigado.

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