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Como abordar doenças relacionadas à altitude?

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Cada vez mais pessoas estão interessadas em conhecer lugares em altitudes elevadas (> 2.500 metros), porém se deparam com uma menor pressão parcial de oxigênio associada à baixa pressão atmosférica.

Não haveria grandes problemas se essa ascensão fosse feita devagar, visto que o corpo humano consegue se adaptar bem a situações de hipóxia hipobárica. Entretanto, em caso de subida mais rápida que o processo de aclimatização, as doenças relacionadas à altitude podem acontecer.

Doenças relacionadas à altitude

Essas doenças são síndromes causadas por alterações fisiológicas que tem a hipóxia como gatilho e podem ser divididas em três formas: doença aguda das montanhas (AMS – acute mountain sickness), edema cerebral relacionado à altitude (HACE – high altitude cerebral edema) e edema pulmonar relacionado à altitude (HAPE – high pulmonar edema).

Fisiopatologia e aspectos clínicos

Em maiores altitudes há redução da pressão atmosférica e pressão parcial de oxigênio, o que torna mais difícil a troca gasosa nos alvéolos pulmonares. Para tentar compensar, haverá alcalose respiratória, maior agregação de hemácias, aumento do hematócrito e aumento do fluxo sanguíneo cerebral e pulmonar.

Em caso de aclimatização inadequada, edema pulmonar e cerebral podem acontecer por extravasamento plasmático devido ao aumento da perfusão sanguínea nestes locais. A capacidade individual de aclimatização varia e pode levar de horas até semanas, dependendo da magnitude e do quão rápida foi instituída a hipoxemia.

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A AMS é a forma mais comum de doença relacionada à altitude e é uma condição não fatal. Ainda assim, seu diagnóstico pode ser desafiador pela baixa especificidade dos sintomas, que incluem: cefaleia, náusea, vômito, vertigem, insônia e fadiga. A HACE é aceita por muitos autores como uma forma extrema da AMS que inclui sinais neurológicos como ataxia, estafa severa, alteração do estado mental e encefalopatia.

HAPE é a forma mais mortal das doenças relacionadas à altitude e se expressa por edema pulmonar não cardiogênico (função do ventrículo esquerdo se encontra preservada). Tosse seca e diminuição da performance física são os sintomas mais precoces da doença e com o avançar podemos encontrar taquicardia, taquipneia, estafa, tosse produtiva, cianose e coma.

Prevenção

A melhor estratégia de prevenção para todas as formas de doenças relacionadas à altitude é uma subida lenta e gradual para que haja tempo de aclimatização. Embora uma revisão realizada pela Cochrane em 2019 tenha concluído que essa estratégia é incerta, a ascensão gradual e lenta ainda é fortemente recomendada levando-se em consideração todos os outros estudos existentes e a experiência clínica.

Dessa forma, deve-se levar de 6-7 dias em uma altitude moderada (2200-3000 m) antes de atingir pontos mais altos. Além disso, para quem planeja atingir mais de 3000 m, não é recomendado aumentar em mais de 500 m ao dia o ponto de parada para dormir.

Estratégias farmacológicas de prevenção não são recomendadas para pessoas com baixo risco (ascensão menor que 2500 m e sem histórico de doença relacionada à altitude previamente). É importante frisar que embora as estratégias de prevenção mostrem resultados favoráveis, não há garantia que elas irão funcionar para todos, visto que a resposta ao aumento da altitude é individual.

1) AMS e HACE

  • A acetazolamida é a medicação preventiva de primeira escolha. Uma revisão sistemática da Cochrane feita em 2016 demonstrou diminuição em mais de 50% do risco de desenvolver AMS. É fortemente recomendado iniciar a medicação um dia antes de iniciar a subida, na dose de 125 mg de 12/12 horas e utilizá-la até iniciar a descida;
  • A dexametasona é não inferior à acetazolamida e alguns estudos, inclusive, mostraram ser superior como estratégia preventiva. Entretanto, a acetazolamida permanece como primeira escolha por ter menos efeitos adversos e ter uma maior quantidade de estudos que suportam o seu uso. O uso do corticoide fica como alternativa para quem não tolera acetazolamida e a dose é de 2 mg a cada 6 horas ou 4 mg a cada 12 horas;
  • Estudos recentes mostraram que o ibuprofeno pode ser também uma alternativa de prevenção. Porém, considerando os efeitos adversos relacionados ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais, essa medicação só deve ser considerada na impossibilidade de usar acetazolamida e dexametasona. A dose é de 1800 mg ao dia;
  • Outras alternativas como budesonida, ginkgo biloba, paracetamol e mascar folha de coca não tem evidência científica de qualidade ou não tem estudos suficientes para serem recomendadas.

2) HAPE

  • A profilaxia medicamentosa não é recomendada rotineiramente para a prevenção de HAPE. A única indicação é história pregressa da doença, principalmente se múltiplos episódios.
  • Nifedipino é a medicação mais efetiva pois reduz a resistência vascular levando à redução de hipertensão pulmonar. A profilaxia deve ser iniciada 24 horas antes da ascensão, na dose de 20 mg a cada 12 horas (formulação de liberação lenta).
  • Tadalafila parece ser eficaz na prevenção de HAPE, porém, não na de AMS podendo, inclusive, torna-la pior. Não se sabe o mecanismo responsável por esse fenômeno.
  • Alguns estudos randomizados e controlados por placebo mostram que dexametasona na dose de 8 mg a cada 12 horas pode ser eficaz, porém, a experiência clínica e a quantidade de estudos é pequena.

Tratamento

A melhor opção de tratamento é conduzir o paciente para menores altitudes, especialmente nos casos de HAPE e HACE. Outras abordagens só devem ser levadas em consideração em caso de impossibilidade de descida imediata.

No caso da AMS e HACE, uma redução de 300-1000 m costuma ser o suficiente e para HAPE deve-se reduzir em pelo menos 1000 m a altitude.

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1) AMS

  • Tratamento sintomático com analgésicos não opiáceos e anti-heméticos podem ser utilizados. Paracetamol e ibuprofeno foram os únicos analgésicos com efeito comprovado por estudos randomizados e controlados;
  • Ainda que muitos estudos tenham comprovado a eficácia da acetazolamida para prevenção da AMS, apenas um pequeno estudo avaliou o uso da droga como opção de tratamento para a doença;
  • A dexametasona é a droga mais amplamente estudada no tratamento da AMS e muitos estudos mostraram ser a mais eficaz, porém, devemos levar em consideração que utilizavam amostras pequenas;
  • A suplementação com oxigênio não tem evidência científica, porém, é amplamente indicada por especialistas para redução dos sintomas.

2) HACE

  • Muitos autores recomendam suplementação de oxigênio, ainda que não haja evidência científica;
  • Alguns estudos clínicos e relatos de casos mostraram eficácia no uso de câmeras hiperbáricas portáteis quando descer com o paciente não é possível ou terá que ser postergado. Para melhora dos sintomas, os pacientes devem permanecer na câmara por muitas horas, o que pode causar náusea, vômito, dificuldade de comunicação e claustrofobia. Além disso, os sintomas podem recorrer após o tratamento;
  • Alguns autores sugerem o uso de dexametasona na dose de ataque de 8 mg, seguido da manutenção de 4 mg a cada 6 horas. Entretanto, cabe ressaltar que esse tratamento é baseado apenas em experiência clínica.

3) HAPE

Descer pelo menos 1000 m é a melhor forma de tratamento. Entretanto, quando isso não é possível, outras opções podem ser consideradas: suplementação de oxigênio, câmera hiperbárica, agentes vasodilatadores pulmonares (nifedipino, inibidores da 5-fosfodiesterase).

Devemos ressaltar que a maior parte das opções de tratamento para HAPE são baseadas em relatos de caso e pequenos estudos observacionais.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • AKSEL, G.; ÇORBACIOĞLU, Ş. K.; ÖZEN, C. High-altitude illness: Management approach. Turkish Journal of Emergency Medicine, v. 19, n. 4, p. 121–126, out. 2019.

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