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Você já se deparou com algum paciente com queixa de sangramento ativo no Pronto-Atendimento estando este em uso de anticoagulantes orais?

Pois bem, o uso dessas medicações, sejam estes antagonistas da vitamina K (AVK) ou anticoagulantes orais diretos (DOACs), está cada vez mais difundido na população, tanto para uso terapêutico (Ex: TVP/TEP), quanto profilático (ex: fibrilação atrial). O uso de DOACs tem aumentado consideravelmente devido a sua maior comodidade, ausência de necessidade de seguimento laboratorial e a princípio menor interações medicamentosas e alimentares. Entretanto, os AVKs ainda são amplamente utilizados, em especial no Brasil, devido ao menor custo da medicação, maior facilidade de reversão da anticoagulação e situações específicas em que o uso de DOACs ainda não é permitido, a exemplo da FA valvar.

Uma das grandes desvantagens do uso de AVK é a necessidade de ajustar a dose da medicação com exame de Tempo de Protrombina – RNI, o qual deve ser feito regularmente. A meta terapêutica do RNI varia conforme o paciente e indicação clínica, sendo em sua grande maioria das vezes o valor entre 2 e 3. A seguir apresentaremos, baseado em revisão de literatura atual, formas de realizar o ajuste da medicação conforme valor de RNI e o manejo simplificado de sangramentos associados ao uso de AVKs. Vale ressaltar que as condutas podem variar conforme o protocolo de cada instituição.

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Pontos importantes envolvendo a cascata de coagulação e a meia vida dos fatores

  • Os AVKs inibem a formação adequada dos fatores ligados a vitamina K: II (protrombina), VII, IX e X, porém não alteram a estrutura dos fatores já sintetizados. Logo, o efeito desejado ocorre após depuração do sangue dos fatores previamente produzidos.
  • O fator II demora cerca de três dias para depuração, enquanto o fator VII demora cerca de quatro a seis horas. Logo, o efeito anticoagulante ocorrerá aproximadamente após 72 horas do uso da medicação, a despeito da possibilidade de alargamento do RNI mais precocemente.
  • AVKs inibem também a formação de fatores anticoagulantes Proteína C e S, o que leva a um efeito inicial transitório procoagulante.
  • O uso do AVK, como consequente o valor do INR, é consideravelmente influenciado por interações medicamentosas e alimentares. O uso de novas medicações e mudanças na dieta sempre deve ser checado! Além disso, outros fatores que influenciam no resultado devem ser avaliados, a exemplo hepatopatia.

Ajuste de RNI

Existem várias formas para se realizar o ajuste na dose da medicação, variando conforme o protocolo estudado. Deve-se levar em consideração fatores como instituição na qual o paciente realiza o acompanhamento, disponibilidade de exame, ambiente hospitalar ou ambulatorial, contexto social, dentre outros fatores. Dessa forma, descrevemos aqui uma sugestão para ajuste das doses de pacientes que já estejam em uso de AVK com nível terapêutico de RNI 2-3.

  • RNI ≤1.5 –> aumentar 10-20% na dose semanal;
  • RNI 1,51 a 1,99 –> aumentar 10% na dose semanal ou manutenção da dose e novo RNI em uma semana;
  • RNI 2 a 3 –> sem mudança;
  • RNI 3,1 a 4,5 –> reduzir 10-20% na dose semanal. Se menor que 3,5, opção de manutenção da dose e novo RNI em uma semana

A frequência de monitorização deve ser semanal após cada ajuste e a cada quatro a doze semanas para pacientes sem necessidade de ajuste da dose. É importante destacar que mudanças na dose do AVK podem demorar dois ou mais dias para alterar o RNI. Logo, após modificação da dose, é sugerido aguardar 48h para novo RNI. Atenção: no primeiro mês após evento trombótico, se o paciente persistir com o RNI subterapêutico (< 1,5 – 1,7) pode ser necessário realização de ponte/retorno de medicação parenteral.

Sem sangramento ou sangramento mínimo com RNI supraterapêutico

A seguir sugerimos um passo-a-passo para o paciente sem sangramento ou com sangramento mínimo e intervalo do RNI supraterapêutico:

  • RNI > 10: Suspender AVK temporariamente, administrar vitamina K 2,5 a 5mg VO e reiniciar AVK com redução de 5 a 20% da dose semanal após o RNI retornar à faixa terapêutica.  A redução do RNI deve ocorrer em 24-48h. Dosar o RNI a cada 24-48h é desejável. Nova dose de vitamina K pode ser necessária.
  • RNI 4,5 a 10: Suspender AVK temporariamente (uma a duas doses) e  reiniciar AVK com redução de 5 a 20% da dose semanal quando RNI retornar a faixa terapêutica. Não há necessidade do uso de vitamina k rotineiramente. A American Society of Hematology (ASH) sugere que a vitamina K pode ser considerada em pacientes com risco aumento de sangramento (ex: cirurgia recente) ou situações em que é esperado aumento do RNI (Ex: overdose, interações medicamentosas).
  • RNI acima do nível terapêutico e < 4,5: Risco de sangramento é baixo, logo pode ser optado pela suspensão da próxima dose e/ou redução da dose semanal (5 a 20%), ou até mesmo observação com monitorização do RNI mais precocemente. A American College of Chest Physicians (CHEST – 2012) sugere repetir RNI em uma a duas semanas se variação for até 0,5 do nível terapêutico, sem conduta adicional.

Uma observação deve ser feita: a depender do julgamento clínico, para pacientes com sangramento mínimo, porém com potencial de risco, pode ser optado pela suspensão do AVK e administração de 1-3 mg de vitamina K EV com repetição do RNI em 24 horas ou mais precocemente se sangramento persistir.

Paciente com sangramento grave

Em caso de sangramentos graves, devemos proceder da seguinte forma:

  • Suspender AVK
  • Vitamina K: pode ser iniciado 5-10mg EV ( infundir em 20-60 minutos diluída em 50ml de SF 0,9%) e repetir em 12 horas se necessário, conforme evolução clínica e valor de RNI
  • Complexo protrombínico de quatro fatores (CCP): Vantagens CCP – menor volume de infusão (15 a 30 vezes menos volume), menor tempo para ação (minutos x horas) e não requer tempo para preparo (plasma requer descongelamento);
  • Plasma fresco congelado: na ausência de CCP. Dose sugerida: 15-30 ml/kg com possibilidade de novas transfusões.
  • Transfusão de plaquetas se plaquetopenia ou disfunção plaquetária (considerar também se paciente estiver em uso de antiagregantes plaquetários como AAS e/ou Clopidogrel/Ticagrelor ainda que plaquetas em níveis normais). Avaliar transfusão de hemácias conforme situação clínica do paciente.
  • Avaliar necessidade de controle cirúrgico/mecânico do sangramento, assim como investigar outros fatores que contribuem para sangramento (Ex: plaquetopenia, medicações, uremia, hepatopatia).

Nada melhor que uma colinha nas doses CCP:

Existem alguns relatos na literatura que podem servir de guia na “Hora-H”:

  • Dose única de 1500 a 2000 UI em 10 minutos. Checar RNI em 15 minutos. Se RNI ≤ 1.5, realizar nova infusão. Pode ser optado por dose baseada no RNI, sendo um exemplo:

RNI 2-4: 25 UI/kg (maximo: 2500 UI)
RNI 4-6: 35 UI/Kg (max 3500 UI)
RNI > 6: 50 UI/Kg (max: 5000 UI)

  • Já o British Committee for Standards in Haematology (BCSH) recomenda o CCP na dose de 25–50 U/kg associado a 5mg de Vitamina K por via endovenosa.

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Quando só o procedimento cirúrgico resolve…

Se o procedimento cirúrgico puder ser atrasado em 8h, é sugerido pela BCSH 5mg de Vitamina EV. Se não for possível, administrar CCP na dose de 25–50 U/kg, juntamente com vitamina K. Pelo uptodate, é sugerido que se o procedimento cirúrgico puder ser atrasado em 24 horas, 1 a 2 mg de vitamina devem ser administrados. Caso contrário, é sugerido CCP juntamente com vitamina K.

Conclusão

Tivemos a intenção com esse artigo de trazer em si uma abordagem prática para manejo do paciente que sangra em uso de anticoagulantes orais, algo muito frequente na rotina dos pronto-socorros no Brasil. Sugerimos então a leitura como um guia para essa abordagem e me coloco à disposição para eventuais dúvidas.

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# Daniel M. Witt, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv 2018; 2 (22): 3257–3291. # Tafur A, Douketis J. Perioperative management of anticoagulant and antiplatelet therapy. Heart 2018;104:1461-1467. # Evidence-based management of anticoagulant therapy. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Holbrook A., Schulman S., Witt D.M., Vandvik P.O., Fish J., Kovacs M.J., Svensson P.J., (...), Guyatt G.H. (2012)  Chest,  141  (2 SUPPL.) , pp. e152S-e184S. # Keeling, D., Baglin, T., Tait, C., Watson, H., Perry, D., Baglin, C., Kitchen, S., Makris, M. and (2011), Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition. British Journal of Haematology, 154: 311-324. # Makris, M., Van, Veen, J.J., Tait, C.R., Mumford, A.D. and Laffan, M. (2013), Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents. Br J Haematol, 160: 35-46. www.uptodate.com # Manual de medicina transfusional /editores Dimas Tadeu Covas, Eugênia Maria amorim Ubiali, Gil cunha de Santis. - 2 ed. e atual. - São Paulo: Editora Atheneu, 2014. # Abreu, Erick Martins Faria de, Leonardo Guimarães de Oliveira, Pablo Martins Biagioni de Menezes and Jaci Custódio Jorge. “O Concentrado de Complexo Protrombínico e suas aplicações na sala de cirurgia.” (2014).
Referências bibliográficas:

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