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Você já se deparou com algum paciente com queixa de sangramento ativo no Pronto-Atendimento estando este em uso de anticoagulantes orais?
Pois bem, o uso dessas medicações, sejam estes antagonistas da vitamina K (AVK) ou anticoagulantes orais diretos (DOACs), está cada vez mais difundido na população, tanto para uso terapêutico (Ex: TVP/TEP), quanto profilático (ex: fibrilação atrial). O uso de DOACs tem aumentado consideravelmente devido a sua maior comodidade, ausência de necessidade de seguimento laboratorial e a princípio menor interações medicamentosas e alimentares. Entretanto, os AVKs ainda são amplamente utilizados, em especial no Brasil, devido ao menor custo da medicação, maior facilidade de reversão da anticoagulação e situações específicas em que o uso de DOACs ainda não é permitido, a exemplo da FA valvar.
Uma das grandes desvantagens do uso de AVK é a necessidade de ajustar a dose da medicação com exame de Tempo de Protrombina – RNI, o qual deve ser feito regularmente. A meta terapêutica do RNI varia conforme o paciente e indicação clínica, sendo em sua grande maioria das vezes o valor entre 2 e 3. A seguir apresentaremos, baseado em revisão de literatura atual, formas de realizar o ajuste da medicação conforme valor de RNI e o manejo simplificado de sangramentos associados ao uso de AVKs. Vale ressaltar que as condutas podem variar conforme o protocolo de cada instituição.
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Existem várias formas para se realizar o ajuste na dose da medicação, variando conforme o protocolo estudado. Deve-se levar em consideração fatores como instituição na qual o paciente realiza o acompanhamento, disponibilidade de exame, ambiente hospitalar ou ambulatorial, contexto social, dentre outros fatores. Dessa forma, descrevemos aqui uma sugestão para ajuste das doses de pacientes que já estejam em uso de AVK com nível terapêutico de RNI 2-3.
A frequência de monitorização deve ser semanal após cada ajuste e a cada quatro a doze semanas para pacientes sem necessidade de ajuste da dose. É importante destacar que mudanças na dose do AVK podem demorar dois ou mais dias para alterar o RNI. Logo, após modificação da dose, é sugerido aguardar 48h para novo RNI. Atenção: no primeiro mês após evento trombótico, se o paciente persistir com o RNI subterapêutico (< 1,5 – 1,7) pode ser necessário realização de ponte/retorno de medicação parenteral.
A seguir sugerimos um passo-a-passo para o paciente sem sangramento ou com sangramento mínimo e intervalo do RNI supraterapêutico:
Uma observação deve ser feita: a depender do julgamento clínico, para pacientes com sangramento mínimo, porém com potencial de risco, pode ser optado pela suspensão do AVK e administração de 1-3 mg de vitamina K EV com repetição do RNI em 24 horas ou mais precocemente se sangramento persistir.
Em caso de sangramentos graves, devemos proceder da seguinte forma:
Existem alguns relatos na literatura que podem servir de guia na “Hora-H”:
RNI 2-4: 25 UI/kg (maximo: 2500 UI)
RNI 4-6: 35 UI/Kg (max 3500 UI)
RNI > 6: 50 UI/Kg (max: 5000 UI)
Se o procedimento cirúrgico puder ser atrasado em 8h, é sugerido pela BCSH 5mg de Vitamina EV. Se não for possível, administrar CCP na dose de 25–50 U/kg, juntamente com vitamina K. Pelo uptodate, é sugerido que se o procedimento cirúrgico puder ser atrasado em 24 horas, 1 a 2 mg de vitamina devem ser administrados. Caso contrário, é sugerido CCP juntamente com vitamina K.
Tivemos a intenção com esse artigo de trazer em si uma abordagem prática para manejo do paciente que sangra em uso de anticoagulantes orais, algo muito frequente na rotina dos pronto-socorros no Brasil. Sugerimos então a leitura como um guia para essa abordagem e me coloco à disposição para eventuais dúvidas.
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