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O estudo ISCHEMIA comparou uma estratégia invasiva inicial com uma estratégia conservadora entre pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável e isquemia miocárdica moderada ou grave. O estudo avaliou 5.179 pacientes randomizados em 320 centros em 37 países.

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Características do estudo

O trabalho não demonstrou diferença significativa entre as duas estratégias para mortes cardiovasculares, infarto do miocárdio (IM) ou hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardíaca ressuscitada (Figura 1). O autor conclui que entre os pacientes com DAC estável e isquemia moderada ou grave, uma estratégia invasiva inicial, em comparação com uma estratégia conservadora inicial, não reduz o risco de eventos cardiovasculares isquêmicos ou morte por qualquer causa em uma media de 3,2 anos.

Figura 1: Gráfico do artigo inferindo incidência comparável para mortalidade e infarto com estratégia medicamentosa e invasiva.

 

O estudo teve grande repercussão pois colocou em questão a necessidade de tratamento invasivo em pacientes com DAC estável. E então, houve uma quebra de paradigma?

É importante notar, que cerca de 75% dos pacientes do grupo de tratamento invasivo receberam intervenção percutânea (PCI) e o estudo não diferencia os tratamentos em análises subsequentes. No entanto, a diferenciação dos resultados de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) ou PCI seria de grande valia, principalmente à luz de estudos como BARI 2D, que mostra após 5 anos a superioridade da cirurgia da CRM junto com TMO para MACCE (Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Event) se comparado ao TMO apenas, para pacientes diabéticos, ou MASS II que após 10 anos de seguimento, favorece a CRM + TMO com menor incidência de IM, necessidade de revascularização e morte cardiovascular. Além disso estudos prévios como COURAGE (4) e FAME 2 (5) já mostravam resultados semelhantes ao ISCHEMIA para mortalidade ou IM, quando comparando PCI + TMO com TMO somente.

Limitações

Embora a taxa de mortalidade para ambas as estratégias tenha sido semelhante, vale lembrar que 55% dos pacientes tinham um ou dois vasos acometidos apenas. É concebível que a CRM tenha sido realizada principalmente em pacientes com DAC mais grave (ou seja, mais doença tri-arterial e, portanto, mais territórios isquêmicos e risco natural) e PCI foi principalmente realizada naqueles pacientes com doença coronariana estável menos grave (ou seja, doença de um ou dois vasos, subsequentemente territórios isquêmicos menores e menor risco natural). Note que o risco natural de morrer de DAC aumenta com sua gravidade (Fig. 2).

 

Figura 2: Risco de mortalidade anual em função da severidade da doença arterial coronariana. Note o aumento natural do risco de morte por DAC de acordo com a severidade da doença. Mortalidade.

Mensagem final

O estudo é um marco e mostra a importância do tratamento clínico otimizado. Deve-se entender, porém, que não se pode generalizar a receita para todos. Pacientes com doença coronariana estável formam um grupo heterogêneo e o tratamento deve ser individualizado.

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CRM em conjunto com TMO ainda apresenta resultados superiores ao TMO isolado em trabalhos que diferenciam as terapias invasivas. Além disso, é necessário um tempo de acompanhamento mais longo para entender como isso afeta riscos tardios e precoces, principalmente para IM.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395-407. doi: 10.1056/NEJMoa1915922
  • Detre KM, Kelsey SF, Brooks MM, Orchard TJ, Thomas SB, et al. A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.
  • Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, et al. Ten-Year Follow-Up Survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II) A Randomized Controlled Clinical Trial of 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation. 2010;122:949–957. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.911669
  • Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK , Hartigan PM, Maron DJ. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007;356:1503­16.
  • Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, Fearon WF, Barbato E, et al. Five­Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med 2018;379:250-9.
  • Doenst T, Haverich A, Serruys P, Bonow RO, Kappetein P, et al. PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:964–76).
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